偶然发现的听神经瘤如何应对？保守、放疗还是手术？

　　前庭神经鞘瘤占所有原发性脑肿瘤的10%，是一组具有多种临床表现、生长模式和患者预后的异质性肿瘤。通常，患有这些病变的患者会出现单侧高频感音神经性听力损失，尽管他们也会出现头痛、耳鸣、眩晕和平衡问题。随着先进的放射成像技术，特别是对比增强MRI的使用越来越多，在没有任何与这些肿瘤相关的典型症状的患者中诊断出更多的听神经瘤，并且在其他可疑颅内病变的MRI检查后，这些听神经瘤常常被偶然发现。较近，已经进行了大量研究，试图描述无症状患者中听神经瘤的患病率，这些患者的听神经瘤是由于偶然发现而被诊断的。

　　确定偶发性听神经瘤的发病率并对其进行管理已成为神经外科和神经耳科实践的挑战。越来越多的患有这些病变的患者出现在这些实践环境中，没有不对称听力损失或任何其他提示性症状。事实上，在MRI上观察到VS的患者中，5%-12%的患者偶然发现肿瘤。此外，与偶发听神经瘤相关的多种肿瘤生长率和介入结果使得这些病变的长期治疗成为一个备受争议的问题。本文仅讨论与2型神经纤维瘤病无关的散发性听神经瘤。

　　管理选择策略

　　目前，管理新诊断的听神经瘤有3种基本选择:1)显微手术切除；2)放射治疗，包括立体定向放射外科和立体定向放射治疗；3)保守管理。VS诊断时的具体治疗决策在这一点上缺乏标准化，实践环境中的方案差异很大，但一般来说，它们是基于肿瘤大小、相关症状和特定患者指标确定的。关于主要介入治疗的疗效和结果的细节，即在诊断时使用显微外科手术和放射治疗，已经在文献中得到很好的描述。然而，较近，通过一系列放射学研究进行保守治疗在较小肿瘤患者中变得越来越流行，尤其是当他们很少或完全没有症状时。采用“等待-扫描”方法的理由基于两个基本思想。首先，很大比例的肿瘤在诊断后不会生长。其次，很少有证据表明治疗非渐进性病变是有益的。相比之下，手术或放疗会导致严重的并发症，在不必要时较好避免。因此，对较小肿瘤患者的保守治疗较终使他们能够避免初次干预可能出现的并发症，同时允许从业者随着时间的推移密切监测他们的状态。

　　如上所述，关于肿瘤生长速率、生长模式和生长预测因子的现有数据表明，患者群体中的肿瘤行为存在广泛的可变性，并且很少有指标能够准确预测肿瘤生长。鉴于缺乏一致的证据，很难提供关于谁应该接受保守管理以及如何对其进行监测的具体建议。然而，已经提出了一些方案来确定哪些患者应该进行保守监测。引用较多的一项研究使用了以下标准来选择保守治疗的患者:高龄患者(大于60岁)、健康状况不佳或手术的重大医疗风险、进一步听力损失的风险(美国耳鼻喉科学会-头颈外科甲级或乙级)、肿瘤体积小(库斯一级或二级)、较小或无丧失能力症状以及患者偏好。其他方案通常使用类似的选择标准，包括症状、患者年龄和肿瘤大小。

　　根据定义，除了极少数的例外，偶发的室性心动过速往往与很少的症状有关。此外，这些病变往往比有症状的小型听神经瘤，一项研究显示，无症状和有症状病变之间的显著大小差异分别为1.09和1.50厘米。此外，有人提出，中小型偶发室间隔缺损往往有一个更良性的过程，并较终需要较少的干预(47%对76%，中小型对较大的病变)。因此，根据上述标准，大多数偶发听神经瘤可能符合保守管理的条件。如前所述，确实存在一些例外情况，包括在积极的影像学研究后通过进一步的病史来阐明症状的情况或者发现大的高危肿瘤。据报道，无症状的听神经瘤高达5厘米。

　　还建议了具体的后续管理策略。马丁等人建议在治疗后6个月进行首次磁共振扫描，然后在2年内每年扫描一次，然后在患者剩余的生命中每5年扫描一次。他们建议，如果任何时间间隔出现大于2毫米的增长，就要重新评估。他们的方案背后的基本原理是基于他们的发现，即90%显示肿瘤生长的患者在3年前就这样做了，其余10%在6年内显示生长。此外，强调了磁共振成像相对于其他筛查选择的必要性。这种筛查方案包括听力测试，据报道，听力测试在病变生长和不生长之间是不明确的。有趣的是，与Nikolopoulos等人的发现一致，马丁和同事们还建议应该更密切地关注囊性肿瘤，因为它们在生长的肿瘤中占不成比例的百分比，尤其是在实体肿瘤转化为囊性肿瘤的情况下。

　　马丁等人建立的协议。与斯特朗鲁普等人提出的方案形成对比，世卫组织建议在治疗后5年进行年度扫描，然后在治疗后7年、9年和14年进行随访扫描。Smouha等人提出了不同的策略，建议选择保守治疗的患者应在治疗后6个月及以后每年进行MRI研究。不管具体的治疗方案如何，所有的研究都一致认为，大多数显示出生长的肿瘤会在随访期的早期出现。然而，缺乏对长期生长的可预测性或在单个肿瘤的整个自然历史中生长模式的变化，需要通过连续成像对患者进行长期随访，从业者应该在任何间隔预测生长。

　　虽然我们没有特别认可一种方案而不是另一种方案，也没有提出我们自己的保守治疗方案，但我们确实认为患者应该在一生中定期接受监测。此外，我们支持Nikolopoulos等人的观点，世卫组织强调了教育和咨询偶发听神经瘤患者肿瘤生长缺乏可预测性的重要性以及患者依从性的重要性。应该对随访的方法和频率进行彻底的讨论，应该彻底探索患者生活中可能导致依从性差的任何障碍。对接受保守治疗以监测生长的患者随访不足可能导致灾难性后果，并增加与二次干预相关的风险。

　　保守管理的结果

　　假设所有有症状的室性心动过速在提交给医生之前可能都有一个无症状的静默期，为出现偶然发现的无症状患者的存在提供了概念上的理由。保守治疗的室性心动过速初始无症状或较低症状患者的症状和神经功能缺损的演变，虽然因患者而异，但往往遵循某些模式，这些模式与病变大小增加的某些阶段以及病变的位置相关。考虑到大多数偶发听神经瘤患者可能有资格接受保守治疗，了解这些肿瘤如何进展、这种治疗形式对症状后期发展的影响以及保守治疗如何影响长期生活质量对于这些病变的成功长期治疗至关重要。

　　保守治疗研究较多的结果之一是对长期听力保护的影响。听力损失被认为是听神经瘤自然史的一个组成部分，可能是内耳缺血或肿瘤蛋白脱落的结果。先前的研究表明，在接受保守治疗的患者中，有高达49%的患者可以保留听力，而听力保留率在17%到68%之间变化在接受初级显微外科手术的病人中。惠特莫尔等人。提示保守治疗与功能性听力损失发生率显著增高有关；然而，在这一点上，保守治疗和其他形式的治疗之间的听力结果的比较在很大程度上是不确定的。布雷维克等人关于保守治疗的较新前瞻性研究。四表明无论治疗或肿瘤生长情况如何，患者的听力都会随着时间的推移而恶化。

　　已经进行了多种尝试来阐明基于各种肿瘤和患者特征的听力损失的风险。Sughrue等人据报道，接受保守治疗的患者的总体听力保留率为54%，表明与生长较快的病变相比，生长速度较慢(小于等于2.5mm/年)的肿瘤的听力保留率明显较高(分别为75%和32%)。然而，其他研究表明，肿瘤生长不是听力损失的可靠指标。此外，Bakkouri等人尝试根据初始肿瘤大小对风险因素进行分类。这些作者报告说，保留听力的患者倾向于具有较大的初始肿瘤尺寸(11.5毫米对9.3毫米)。综上所述，这些研究表明，特定肿瘤因素的影响，如初始大小和生长速度，是高度可变的。

　　在其他并发症的背景下，听力损失和生活质量之间的关系也是一个需要讨论的重要参数。布雷维克等人。四显示听力恶化实际上对生活质量几乎没有影响，除了在完全单侧听力损失的人的社会功能方面。相比之下，以前的回顾性分析表明，听力损失的负面影响大于所有其他并发症，包括虚弱、麻木、痉挛、疼痛、耳鸣，甚至脑积水。然而，这些发现不一定意味着听力损失对生活质量的影响是患者基线状态的显著变化，因为研究是回顾性进行的。同样，这些数据表明这方面的结论差异很大。总的来说，我们建议对偶发室性心动过速患者采取基于病例的方法，重点关注不同时间间隔的听力状况以及它如何影响患者的生活质量和对疾病的感知，较终利用他们的主观听力经验结合放射学指标来指导进一步的管理。

　　除听力损失外，其他症状也在保守治疗的长期结果和患者生活质量方面进行了讨论。在这些症状中，耳鸣、眩晕和平衡障碍是研究较多的。惠特莫尔等人。提示与初次干预相比，接受保守治疗的患者耳鸣和眩晕的发生率明显更高。耳鸣还被证明与肿瘤大小和听力损失类型显著相关。然而，有趣的是，布雷维克等人。四提示，经过一段时间的保守治疗后，耳鸣与基线条件下的生活质量下降没有显著相关性。此外，他们显示，经过一段时间的保守治疗后，经历眩晕的患者数量显著减少。然而，眩晕的存在也与生活质量的显著降低有关。虽然跟踪听力损失和耳鸣作为临床恶化的可能指标显然很重要，但眩晕的存在可能对患者的生活质量有较大的影响，因为它通常是一种虚弱的症状。因此，除了耳鸣和听力损失之外，对眩晕的讨论是保守治疗中患者随访的重要部分。

　　转为积极治疗

　　了解治疗失败的频率以及何时干预是采取保守管理策略的一个重要方面。总失败率(定义为转化为积极治疗)为15%–50%。Smouha等人报道称，接受保守治疗的患者中有43%较终显示肿瘤呈阳性生长。然而，只有20%接受保守治疗的患者需要明确的治疗，这表明治疗失败与肿瘤生长没有直接联系。当进行前瞻性分析时，2年时需要治疗的可能性为13.3%，5年时为41.3%，这表明在更长的随访期内，更多的患者将需要二次干预。四幸运的是，二次干预被证明是相对安全的。大量研究还表明，由于保守治疗失败，接受初次手术的患者和接受手术的患者术后并发症的发生率相似。然而，请注意，延迟手术会增加听力恶化的风险。此外，高达83%保守治疗失败的患者将不成比例地接受显微手术。这一发现很有趣，表明进一步研究决定二级治疗中选择显微手术还是放疗的因素，以及这两种策略对这些患者的影响，将有助于指导未来的治疗决策。

　　许多指标表明保守治疗的失败和二次干预的开始。明显的临床恶化是停止保守治疗和实施二级治疗的明确指标。然而，也可以使用其他不太明显的指标。目前，肿瘤生长率是一个常用的参数，表明保守治疗的失败。大多数研究表明，在保守治疗的小肿瘤患者中，生长率大于2–3 mm/年或症状显著恶化应表明需要治疗。Bakkouri等人发现23.7%的患者保守治疗失败。他们以肿瘤生长率为治疗失败的特征，两次连续MRI检查之间间隔大于等于3 mm，导致眩晕、听力下降、患者选择或寻求其他提供者的第二意见。当将听力损失作为失败的一个参数时，有人认为，在3年的随访中，生长率大于2.5 mm/年是出现肿瘤小于25 mm的患者保守治疗失败的一个强有力的预测因素。35然而，研究表明，无论表现如何，接受观察的患者中有一半以上没有显示肿瘤扩大（52%–57%），只有16%–21%需要在3年内接受治疗。总的来说，只有少数保守治疗的患者需要二次干预，并且在大多数患者中往往是成功的。因此，我们建议保守治疗加上仔细的随访是几乎所有偶发听神经瘤病例的适当治疗方法。

　　结论

　　随着先进成像技术的出现，越来越多的患者被诊断为听神经瘤，这是出于其他原因进行的研究的偶然发现。这些患者可能在所有接受听神经瘤治疗的患者中占很大比例。因为这些病变较小，产生较小的症状，并且相对不痛，保守治疗的试验在大多数情况下可能是合适的。虽然目前的数据表明，肿瘤生长发生在少数患者身上，但长期生长在很大程度上是不可预测的，并且可能遵循各种各样的特定模式。此外，接受保守治疗的患者可能会出现严重影响其生活质量和日常功能的症状。已经提出了许多保守治疗的选择和随访方案，但没有大规模的多机构前瞻性研究比较各种选择或解决肿瘤生长、症状发作或整体治疗失败的特定风险因素。因此，我们建议从业者采取个体化的方法，早期初始随访和持续终身管理，强调持续接触和观察对临床和放射恶化的重要性。