听神经瘤术中的面神经保护

　　（一）术中面神经电生理监测

　　听神经瘤术中应全程予以面神经电生理监测，其意义包括：（１）对面神经的早期定位和精准识别。（２）肿瘤分离过程中实时预警面神经损伤。（３）肿瘤切除术后对面神经功能的评估及对术后面瘫的预判。

　　术中面神经电生理监测的种类包括自由ＥＭＧ和刺激ＥＭＧ。记录电极均置于额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、颏肌等。术中机械性损伤通常会诱发自由ＥＭＧ的变化，可通过即时反馈提醒术者操作已非常接近面神经或面神经已受到一定程度的损伤。刺激ＥＭＧ一般使用单极或同心圆刺激电极，采用０．１ｍｓ或０．２ｍｓ波宽的方波脉冲刺激，速率为４～６次／ｓ。对面神经定位或识别时，采用０．０５ｍＡ作为初始刺激强度，逐次增加０．０２ｍＡ，通常在０．０５～１ｍＡ的刺激范围内可诱发ＥＭＧ反应。对于颞骨内的面神经，有效刺激强度可用于预估覆盖面神经的骨质厚度，通常１ｍＡ的刺激强度对应１ｍｍ的骨质厚度。

　　肿瘤切除术后应评估面神经刺激ＥＭＧ，对术后远期的面神经功能预判有一定的价值。主要是观察刺激面神经近端（神经出脑干区）和远端（内听道底）诱发ＥＭＧ反应的阈值和波幅。以下情况通常预示术后面神经功能良好：（１）＜０．０５～０．１ｍＡ或０．１Ｖ的刺激强度在面神经近端能诱发出ＥＭＧ反应。（２）刺激面神经近端诱发的ＥＭＧ波幅＞１０００μＶ。（３）用同一强度刺激面神经近端所诱发的ＥＭＧ波幅，术后较术前下降的幅度＜５０％。（４）肿瘤切除术后分别刺激面神经近端和远端，其波幅比值＞２／３。不满足上述条件者，预示术后面神经功能可能受到一定程度的影响。若对刺激无反应，通常预示术后面神经功能较差。根据２０１８年美国神经外科医师协会的较新指南建议：神经电生理结果良好则提示远期面神经功能良好，结果不佳并不一定提示远期面神经功能不佳，不能将其用作早期行面神经重建的直接依据。

　　（二）术中保护面神经的手术策略

　　１．手术入路的选择：听神经瘤的手术入路包括经乙状窦后入路、经中颅窝入路及经迷路入路，手术入路的选择很大程度上取决于术前是否存在有效听力。对于存在有效听力的患者，应选用经乙状窦后入路和经中颅窝入路；对于无有效听力者，也可选择经迷路入路。目前，尚无充分证据表明何种入路在保护面神经功能上更有优势。

　　２．技术要点：肿瘤切除推荐采用“包膜下分离技术”，旨在切除肿瘤时保留包饶肿瘤的膜性结构，以利于面神经甚至耳蜗神经的保留。围绕这一技术理念，首先应在早期进行瘤内减压，减少肿瘤张力，便于包膜的剥离。磨除内听道后壁，或探查肿瘤内侧的脑干面，有助于早期辨认位置相对固定的面神经。在内听道口处，肿瘤常与周围结构粘连明显，可采用锐性与钝性相结合的分离方法。当肿瘤较外极与内听道底存在粘连时，可辅助应用神经内镜。术中应保持冲洗以实现术野的清晰，避免血块黏附于面神经而造成吸除时的损伤。双极电凝止血时应采用较低功率，面神经本身的出血一般都可通过止血材料的压迫而有效控制。

　　３．术中神经断裂的处理：术中面神经断裂时，推荐术中或术后尽早行面神经重建，重建的方法取决于以下神经残端的情况：（１）面神经近端（脑干端）和远端（内听道端）均存在，且经修整后两者仍有足够长度进行无张力对接时，可行端－端吻合。（２）面神经近端和远端都存在，经修整后两者之间存在较长的空隙，可取供体神经行桥接移植，常用的供体神经为耳大神经和腓肠神经。（３）面神经近端缺失，无论远端情况如何，均需行神经替代移植，常用的术式包括面神经－舌下神经吻合、面神经－咬肌神经吻合及面神经－副神经吻合等。有条件的医疗单位推荐联合替代移植，例如面神经－舌下神经吻合联合颈神经－舌下神经吻合等。（４）面神经近端保留而颅内段远端缺失时，可经乳突显露面神经乳突段或出茎乳孔的颞骨外段，取供体神经后行桥接移植（经乙状窦后入路），也可在同一术腔与颞骨内的远端行桥接移植，或将面神经从骨性面神经管内游离并改道后尝试行直接端－端吻合（经迷路入路），也可采用神经替代移植技术进行修复。吻合的方法：在颅内可行８－０、９－０或１０－０Ｐｒｏｌｅｎｅ线１８０°对位缝合，也可用生物蛋白胶粘合；在颞骨内或颅外，则建议行神经束膜的显微缝合，吻合后建议用自体筋膜或人工鞘管包裹。

舌下面神经移植术，图自网络

　　４．肿瘤切除程度与面神经保护：肿瘤切除程度也是影响面瘫发生的重要因素。大宗病例报道显示，肿瘤全切除后面瘫的发生率为２０％～５０％。对于强烈要求确保面神经功能完好的患者，选择次全或大部切除也不失为一种合理的治疗方案。术中神经电生理监测提示面神经功能明显下降时，建议暂停手术并告知家属，以调整手术方案。对于未行肿瘤全切除的患者，术后需密切随访，必要时行放射外科辅助治疗。

　　推荐意见：（１）听神经瘤切除术中应全程行神经电生理监测，包括自由ＥＭＧ及刺激ＥＭＧ，其中刺激ＥＭＧ有助于识别和定位面神经。术中出现自由ＥＭＧ预警，提示面神经就在附近，应谨慎操作，必要时辅助刺激ＥＭＧ定位。（２）手术以切除肿瘤和尽可能保留面、听神经功能为较终目标，对于术前面神经功能正常的患者，术中保护面神经功能应该放在更加重要的地位，如果肿瘤切除困难或神经电生理监测提示面神经功能可能受损，可选择肿瘤部分切除或次全切除。（３）面神经意外断裂后的处理，应尽早行面神经重建，重建的方式根据神经远近侧残端的情况进行选择，包括端－端直接吻合、端－端桥接移植修复及替代神经移植修复。吻合的方法包括显微缝合和生物蛋白胶粘合，其中端－端直接吻合作为首选方案，替代神经移植修复是面神经脑干端缺失后的惟一选择。（４）肿瘤切除后，应对解剖保留的面神经功能进行神经电生理学评估，如果刺激ＥＭＧ无法引出，提示面神经功能已经完全损害，应当尽早进行面神经功能重建；如果刺激ＥＭＧ可以引出，无论ＥＭＧ的波幅和潜伏期如何改变，都建议直接关颅，术后给予患者药物治疗和功能训练，密切随访面神经功能的恢复程度，并定期进行神经电生理学评估。

　　参考资料：听神经瘤围手术期面瘫防治中国专家共识(2021年版).中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科学组