听神经瘤不开刀可以治吗？放疗有副作用吗？-国际神经外科医生集团

　　听神经瘤不开刀可以治吗？放疗有副作用吗？

　　听神经瘤是一种良性肿瘤，生长自前庭神经的施万细胞。也被称为前庭神经鞘瘤，这些生长通常会导致进行性听力损失，耳鸣和平衡问题。听神经瘤通常首先生长在耳道内，然后扩张压迫大脑。听神经瘤的治疗选择包括手术切除、立体定向放射外科或分次放射治疗。肿瘤可以缓慢生长，在一些患者中可以简单地观察到。当肿瘤同时出现在大脑的左右两侧时，就存在一种称为2型神经纤维瘤病的情况。听神经瘤不开刀可以治吗？放疗有副作用吗？

　　已用于前庭神经鞘瘤患者的放疗方法包括：立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)、立体定向放疗(stereotactic radiotherapy,SRT)、质子束治疗以及常规分割放疗。

　　尚无比较不同放疗方法的随机试验，现有资料也仅来自观察性研究。一篇文献评论认为，这些方法中的每一种都可获得相同的局部控制，治疗决策可基于技术条件以及患者特异性因素。

　　立体定向放射外科—SRS技术利用多方位的会聚射线，将单次大剂量的射线照射到X线影像可区分的治疗区，从而较大水平地减少射线对邻近结构的损伤。SRS可以用伽玛(γ)刀或直线加速器来完成。对于肿瘤较小(<3cm)的特定患者或对于肿瘤增大但不适合手术的患者，可以选择放射外科。

　　早期单中心实践经验表明，经过长达10年的随访，高达22Gy的边缘治疗剂量获得了出色的局部控制率(>95%)；然而，脑神经毒性(包括2年时听力保留率低至40%，以及多达1/3的患者出现三叉神经或面神经麻痹)提示需要降低放射剂量。

　　随后采用12-13Gy的边缘剂量治疗直径≤3cm肿瘤的单中心研究显示，10年时局部控制率为91%-全切，三叉神经或面神经并发症发生率低于5%。尽管较初报道的听力保留率为60%-70%，但较长期的随访研究表明，即便采用12-13Gy的现代治疗剂量，放疗后10年时功能性听力保留率仍降至25%-50%。

　　听力结局更差的危险因素包括：年龄较大、肿瘤体大以及更大水平的基线听力损失。单独耳蜗辐射剂量作为听力结局的评估参数的影响仍存在争议。虽然数项回顾性研究已报道，较大耳蜗辐射剂量小于4Gy或中央耳蜗辐射剂量小于4.2Gy时，听力保留情况有所好转，但其他研究经多变量分析后并未发现耳蜗辐射剂量是重要因素。

　　其他潜在并发症包括：

　　●囊性变-报道称2%的患者有迟发性囊肿形成，见于SRS后中位时间6年时，少数患者需要颅骨切开来控制症状。

　　●放疗后肿瘤扩大-据报道，在放射外科治疗后中位时间9个月时，14%的患者肿瘤直径增加2mm以上(中位肿瘤体积增加75%)，其中1/3保持增大状态但未再持续生长。在93%的患者中观察到了肿瘤中心增强减弱。放疗后肿瘤扩大更可能见于放疗前生长速度较快的肿瘤。

　　●恶性转化-病例报告中已有肿瘤恶变的描述。两项大型单中心回顾性研究估计，SRS后恶性转化率为0.3%。

　　●局部组织瘢痕形成-有人担心SRS治疗后的瘢痕形成可能会增加后续肿瘤复发时显微手术的难度。一项病例系列研究纳入了20例放射外科治疗后肿瘤复发而进行手术补救的病例，发现约一半病例在切除肿瘤或保留面神经方面存在较大困难。

　　NF2患者的前庭神经鞘瘤对医生来说是一项特别的挑战，因为病变通常是双侧的，且患者发生继发性恶性肿瘤的风险可能增加。有关SRS用于NF2患者的报告显示出了不同的结果，且缺乏长期随访。NF2患者前庭神经鞘瘤的治疗详见其他专题。

　　立体定向放疗—分割SRT是将聚集的放射剂量经一系列分次照射给予。其目的在于降低放射对关键神经结构的损伤，同时还要保持对肿瘤的控制作用。

　　多项病例系列研究已表明该放疗方法的普遍顺利性与合适性。

　　●在一项回顾性研究中，200例患者(202个前庭神经鞘瘤)接受了SRT(n=172)或SRS(n=30)治疗。对于采用SRT治疗的患者，中位剂量为57.6Gy，按分割剂量1.8Gy给予。在中位随访75个月时，5年和10年局部控制率均是96%，且两种治疗技术的差异无统计学意义。在SRT治疗前有有用听力的患者中，5年时听力保留率为78%。

　　●另一项采用不同治疗计划的单中心研究中，496例患者于1995-2007年间接受了治疗。其中89%的病例采用25Gy分5次放疗，11%采用30Gy分10次放疗。对385例患者在诊断后进行了至少18个月的影像学随访，对这些患者进行分析发现治疗失败(定义为肿瘤进行性生长需要手术干预)率为3%。然而，这些患者中30%发生了程度的肿瘤生长，9%在治疗后肿瘤体积有长期增长，体积增至2倍或更大。有小肿瘤(体积小于1cm3)的患者比那些有较大肿瘤的患者更可能发生肿瘤生长。

　　质子线治疗—质子束治疗可能提供较大水平的肿瘤局部控制，同时也能将对脑神经的损伤降到较低。质子线的物理特性导致其大部分能量集聚于线性轨迹的末端(即Bragg峰)，而Bragg峰之外的剂量迅速衰减到零。因此，采用质子束治疗可以给靶区高剂量照射，同时限制周围组织受到的“散射”剂量。

　　一项报告纳入88例采用分割质子线治疗的患者，2年和5年局部控制率分别为95%和94%。5例患者需要行挽救治疗(放射外科手术和开颅手术各1例，脑积水分流术3例)。21例具有功能性听力的患者中有7例保留了有用听力能力，而91%和89%的患者分别保留了面神经和三叉神经功能。