烟雾病搭桥手术中，这个指标可以预警术后是否会高灌注

　　烟雾病直接搭桥手术最令人担忧的并发症是什么？是高灌注。那有没有一种方法，能在手术结束前就发出预警，让医生提前介入预防？

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、国际脑血管搭桥手术权威专家川岛明次教授，曾主导完成一项回顾性研究，得出了一个有意义的结论：在烟雾病直接血运重建手术中，实时测量移植物（例如颞浅动脉）的术中血流量，可以作为预判术后发生放射性高灌注的有效定量指标。规律很直接——术中移植物流量越大，术后出现高灌注的风险就越高。这项发现，为医生在手术收尾阶段识别高风险患者、及早收紧血压管理提供了依据。

烟雾病与高灌注综合征

烟雾病

　　烟雾病是一种罕见的脑血管病变，核心特征是颈内动脉末端渐进性堵塞，同时伴随异常的烟雾状侧支血管大量增生，临床后果可能是脑梗死，也可能是脑出血。目前最主要的治疗手段是外科手术，包括直接搭桥术、间接搭桥术以及两者结合的联合术式，通过手术重建脑部血运，减少脑缺血或出血事件的发生概率。

高灌注综合征

　　高灌注综合征是直接搭桥手术（STA-MCA吻合术）最主要的风险之一。直接搭桥术通过将头皮浅表动脉与大脑中动脉分支直接吻合，快速开通新的血流通道，能迅速改善缺血脑组织的供血状况。然而也正因为如此，长期处于低灌注状态的脑区，一旦血流突然涌入，调节机制已经退化的血管根本承受不住，容易引发局部充血、脑肿胀，严重时甚至出血。临床上患者可能出现头痛、癫痫发作乃至脑出血，因此术后密切监测脑血流状况至关重要。

研究方法

患者人群

　　本研究回顾性纳入2013年11月至2018年9月期间，在川岛教授所在医院接受直接血运重建手术并同步完成术中移植物血流量测量的67例成年烟雾病患者，平均年龄39岁，年龄跨度16至75岁，共涉及91例次手术操作。入组患者的手术指征为缺血症状合并脑血流量下降，或缺血症状呈进行性加重趋势。

手术方式

　　纳入分析的直接搭桥术式涵盖多种类型：颞浅动脉-大脑中动脉（STA-MCA）单搭桥或双搭桥共77台；颞浅动脉-大脑前动脉联合大脑中动脉双搭桥2台；耳后动脉联合颞浅动脉-大脑中动脉双搭桥4台；枕动脉-大脑中动脉（OA-MCA）单搭桥或双搭桥8台。91台手术中，79台（占87%）采用双搭桥方式完成。

测量方法

　　手术中，在完成吻合操作10分钟后，研究人员用术中血流测量仪同步采集搭桥血管的分支和主干流量数据。若移植物分叉部位在术中无法清晰暴露、主干流量难以直接获取，则将前后两条分支的流量叠加作为主干流量的估算值。全程采用标准化的柔性血管周围流量探头，配合配备波形分析功能的双通道流量计完成测量。术毕即刻在镇静状态下行脑血流显像检查（SPECT），以局部血流量明显升高，或高于小脑血流量2倍及以上作为影像学高灌注（RHP）的判定标准。所有患者在血流检测结束前，均维持降压和镇静处理。

分组对比

　　研究依据有无影像学高灌注将患者划分为两组，系统比较了两组在年龄、性别、病史、病情严重程度、术前脑血流量、搭桥方式、术中流量、血压及二氧化碳水平等多项指标上的差异。发生影像学高灌注的患者，术后7天内血压目标值设定在120 mmHg以下，并辅以必要的药物镇静干预，目的是降低脑代谢和氧耗，间接控制血流量，从根本上防止过度灌注引发出血或严重神经功能损害；术后第一周内须完成MRI随访，评估移植物是否保持通畅。未发生影像学高灌注的患者，血压管理目标相对宽松，维持在140 mmHg以下即可，无需镇静处理。统计结果显示，91台手术中54%出现了影像学高灌注，两组患者基线情况无显著差异，但核心结论清晰：术中搭桥血流量越高，术后高灌注的发生风险越大。

研究结论

　　本研究是首个在烟雾病旁路手术中，以定量方式验证术中移植物流量与术后高灌注之间存在显著相关性的研究。受试者工作特征曲线（ROC）分析表明，术中流量具备定量预测高灌注的能力，多因素分析进一步为这一结论提供了统计学支持。研究中临界值的设定，选取了ROC曲线上最靠近左上角的点，以兼顾灵敏度与特异度的平衡。与术后SPECT检查相比，术中预警的优势在于更及时、更便于操作，且不受麻醉因素的明显干扰，结果可靠性较高。作者同时指出了研究的不足：回顾性单中心设计，且多数手术为双旁路术式，研究结论尚需更大样本、多中心的前瞻性研究加以验证，并进一步确立术中移植物流量的最优临界值。总体而言，本研究证实了术中移植物流量在脑血流高灌注预测中的价值，特别是在烟雾病旁路手术场景下，这一指标的术中监测有助于医生更早识别高风险患者，在手术结束前就着手启动严格的血压干预，最大限度降低严重并发症的发生概率。
 

本文内容整理自：Kawashima A, et al. Measurement of Intraoperative Graft Flow Predicts Radiological Hyperperfusion during Bypass Surgery in Patients with Moyamoya Disease[J]. Cerebrovascular Diseases Extra, 2020, 10: 66-75.

INC国际神经外科专家团 川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术领域知名专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，在脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的手术治疗方面积累了丰富经验，尤其在脑血管搭桥重建及颈内动脉内膜切除术方面建树颇深。