2次经鼻内镜无法全切，开颅又伤重要血管，这个良性脑瘤为何让她屡陷险境？-国际神经外科医生集团

　　神经外科手术常被形容为"刀尖上的舞蹈"，其高技术难度要求医生具备扎实的解剖学知识、精湛的操作技术和严谨的临床判断。面对颅底及鞍区复杂病变，术者的综合能力往往成为决定手术成败的关键因素。

唯有经验丰富、技术精湛的医生，才能使先进设备真正成为挽救生命的利器。

　　虽然现代手术设备持续更新，例如术中超声吸引器（CUSA）能够实现肿瘤组织精细化切除、减少术中出血、缩短手术时间，甚至可安全切除既往认为不可触及的肿瘤，但设备终究是辅助工具。"无论小提琴品质多优异，关键仍取决于演奏者的技艺。"只有经验丰富、技术娴熟的医生，才能使先进设备真正成为救治生命的有效工具。

垂体瘤手术的复杂性分析

　　虽然大多数垂体瘤属于良性病变，通过手术切除通常可获得良好疗效，且随着内镜技术进步，经鼻微创手术因其无需开颅、创伤小、恢复快等优势，已成为主流治疗方式。然而，"微创"并不等同于"无风险"，更不意味着手术操作简单。

　　例如看似便捷的经鼻内镜手术，可能因术中操作或解剖变异，导致脑脊液漏等并发症。此类问题并不罕见，除脑脊液漏外，经鼻内镜手术的局限性还包括：对正常脑组织切除范围增加；颈内动脉及脑神经损伤风险提高；术后脑脊液漏发生概率增加；手术入路相关并发症增多以及可能伴随切除率下降。

经鼻内镜手术，也可能因术中操作或解剖变异，引致脑脊液漏等并发症

　　这些局限性使得内镜颅底手术并发症发生率逐渐上升，常见并发症包括鼻部分泌物过多、幻嗅或嗅觉减退、鼻窦感染、腭咽功能障碍以及鼻腔感染等，严重影响患者生活质量。因此，看似简单的手术要想获得良好预后，对术者技术要求极高。

临床案例分享

　　下文将分享一例发表于《Neurosurgical Focus》的警示性案例，作为"手术并发症警示录"系列内容，邀请9位神经外科医师分享各自遇到的复杂病例，以期提供临床借鉴。该案例来自其他医疗机构，涉及巨大垂体腺瘤患者首次经鼻内镜手术未全切，二次开颅手术中意外损伤颈内动脉，最终肿瘤仍未完全切除。为何连续出现这些情况？又该如何预防？

巨大垂体腺瘤患者首次经鼻内镜手术未能全切，二次开颅手术中又意外损伤颈内动脉，最终肿瘤仍未彻底切除。

病例详情

　　患者为55岁女性，因视力障碍（双颞侧偏盲）就诊，MRI检查提示无功能型垂体大腺瘤。初次MRI显示鞍区2.3×2.5×3.4厘米明显强化占位，向鞍上延伸并推移视交叉。患者接受经蝶窦入路垂体腺瘤次全切除，首次术后残留显著肿瘤。随访影像显示垂体大腺瘤体积无明显变化且仍压迫视路结构，在耳鼻喉科协助下尝试再次行内镜下经鼻蝶窦入路肿瘤切除，但因瘢痕组织及肿瘤质地坚韧，仍有病变残留。鉴于视交叉持续受压、视觉症状持续存在且无进一步干预难以缓解，考虑再次手术切除。

　　鉴于既往经鼻入路切除困难，选择开颅手术以更充分暴露并切除肿瘤。术中在使用CUSA进行肿瘤内部减容时，突然出现活动性动脉出血。因肿瘤质地高度纤维化，需要将超声吸引器能量参数调高，这进一步加重了并发症发生。术者迅速判断出血来源为对侧颈内动脉内侧壁在操作中意外损伤。

　　面对危急情况，手术团队立即用吸引器轻柔压迫出血点控制出血、改善视野，并进一步分离暴露损伤段颈内动脉。在临时阻断血流后，术者尝试血管修复。由于操作空间极度狭窄，无法直接缝合或使用常规血管夹，最终采用补救措施：将超薄专用血管补片修剪成条，环绕损伤动脉段作为"悬吊带"，用特制动脉瘤夹固定，成功止血。

　　术后血管造影显示损伤动脉段轻度狭窄，但血流通畅，未发生脑缺血。术后MRI显示鞍上肿瘤完全切除，鞍内少量残留。最终病理证实为无功能型垂体腺瘤。患者术后初期视力下降，出院时略有改善，无其他局灶性神经功能缺损。

并发症原因分析

直接原因

　　该病例显示，使用超声吸引器时操作超出肿瘤包膜，导致对侧颈内动脉（ICA）损伤。因肿瘤质地高度纤维化，需要调高超声吸引器能量参数，这进一步加重了并发症发生。虽然肿瘤未包裹颈内动脉，但在肿瘤包裹血管的情况下也可能发生类似并发症。

　　必须考虑预防此类损伤的可能性。神经导航常能在处理关键结构时为神经外科医师提供引导，尽管该案例已使用神经导航，但硬脑膜开放前存在已知测量误差，脑脊液流出后误差可能更大。案例中对侧床突上段颈内动脉紧贴腺瘤鞍上部分，肿瘤位于其上下方。向对侧颈内动脉方向行瘤内减容时视野相对受限，因此即使神经导航有助于了解其邻近关系，在该方向切除肿瘤时仍需高度谨慎。其他技术改进包括早期清除同侧或近场肿瘤后再行中央区减容，此举可能提供更佳术野从而避免损伤，并在损伤后为修复提供更大操作空间。

　　肿瘤切除过程中血管损伤在各种手术入路中均有报道，是已知风险，尤其对邻近海绵段颈内动脉走行的鞍区病变。

关键要点

该案例突出两个关键点：

　　出血控制及出血源确定方法；

　　损伤修复技术及可用修复方案。

　　清晰显露出血源是处理肿瘤切除中血管损伤的首要步骤。术者先采用吸引器杆侧向压迫对动脉进行轻柔压迫，而非直接吸引动脉。此操作使神经外科医师能够控制出血。辅助措施包括静脉注射腺苷以改善术野显示，便于在需要时放置近远端临时阻断夹。为修复血管，需进一步分离颈内动脉并切除肿瘤，直至实现颈动脉360度显露，为放置临时阻断夹及后续修复提供操作空间。

　　肿瘤切除中发生血管损伤时，存在多种修复方案。首先，神经外科医师可采用显微缝合进行直接手术修复，但损伤特征、位置及可用操作空间可能限制此方案实施。该案例因操作空间及颈内动脉显露范围过窄，无法置入必要器械进行显微缝合，故无法实施直接手术修复。其次，可考虑使用动脉瘤环绕夹，但该夹体积相对较大，在狭窄手术通道或血管周向显露不足时使用受限。因此该案例亦无法实施此方案。

　　本病例采用第三种方案：使用超薄颈动脉补片制作悬吊带，以90度永久动脉瘤夹固定。此技术要求悬吊材料具备薄而柔韧、坚固且不可渗透的特性。需准确评估并修剪悬吊带尺寸与长度，使其完全覆盖动脉切口，并提供足够长度以牢固固定并稳妥放置动脉瘤夹。需注意将悬吊带绕过颈内动脉另一侧并包裹血管时，应避免过度缩窄颈内动脉导致显著狭窄。

　　需特别指出，若血管损伤范围更大导致出血无法控制且难以修复，术者需做好最坏情况准备，包括可能的手术或血管内牺牲血管方案。预防此类损伤始终是首要目标，但若发生血管损伤，神经外科医师必须迅速识别，并储备完备的血管修复技术以实施及时有效的修复。