儿童≠小成人：经鼻切脑瘤，为何难度远超成人？探秘狭小空间内的“精细拆弹”

　　脑肿瘤手术需要在头部进行手术操作，许多患者家庭在术前被告知可能出现的各种并发症风险后，往往选择保守治疗，特别是位于复杂位置的脑瘤手术。

　　"儿童患者能否承受如此大型的开颅手术？我们希望避免开颅，听说经鼻手术创伤较小，是否更为安全？"

　　实际上，开颅手术与经鼻内镜手术并无绝对优劣之分，而是需要根据患者的具体病情进行精准选择。在儿童颅底肿瘤治疗中，经鼻手术确实经常被采用，但这种术式是否真的更简单、更安全呢？

　　儿童颅底肿瘤的外科治疗具有显著挑战性，由于儿童颅底解剖结构和发育特点与成人存在差异，肿瘤可根据患儿年龄、病变位置及病理特征表现出不同的复杂形态。经鼻手术若操作不当，仍可能出现脑脊液漏、感染等术后并发症，且当肿瘤主体位于外侧时存在暴露不充分、切除不完全等局限性。神经内镜作为一种手术工具，对某些适应症具有优势，但并非适用于所有情况。部分病例可能需要神经内镜与显微镜联合手术方案。

​​儿童经鼻内镜手术难度高于成人的原因分析​​

　　经鼻内镜手术（EES）在成人患者中取得成功后，自20世纪80年代开始应用于儿童患者。需要明确的是，儿童并非"缩小版的成人"，其手术难度和风险远高于成人。主要难点可归纳为以下方面：

　　这是手术医生面临的最大挑战，因为儿童处于生长发育阶段，所有解剖结构都更为细小和精致。

鼻腔操作空间受限

　　儿童鼻孔较小，蝶窦气化程度低，导致鼻腔内操作空间有限，限制了手术器械的活动自由度。这对医生在内镜下的操作精度提出更高要求，对低龄儿童实施此类手术存在极大难度和风险。任何操作都需要极其精准，轻微晃动都可能损伤周围正常黏膜和组织结构。

　　视野暴露困难：狭小的手术空间容易因少量出血或分泌物导致内镜镜头模糊，影响手术视野清晰度，增加手术风险。

解剖结构发育不成熟且存在变异

　　解剖标志不清：成人手术依赖清晰的骨性标志（如中鼻甲、钩突、筛泡等）进行导航定位。而儿童的这些结构尚未完全发育，骨质较软，标志不典型，容易在手术中迷失方向。

　　颅底位置较低：儿童的颅底（即鼻腔顶部，上方为脑组织）位置相对较低，且骨质更薄、更脆弱。切除病变时极易损伤颅底，导致脑脊液鼻漏甚至颅内感染等严重并发症。

　　眶壁（纸样板）薄弱：眼眶与鼻腔之间仅由一层薄骨板（纸样板）分隔。儿童此结构尤为薄弱，手术中稍有不慎就可能损伤，导致眶内组织疝出，或损伤眼内肌，引起复视、视力受损，甚至失明。

毗邻重要器官结构

　　儿童的鼻腔与眼眶、颅底、视神经、颈内动脉、海绵窦等重要结构紧密相邻，这些结构的损伤将导致严重后果。手术操作必须保持在毫米级精度范围内。

　　总之，儿童经鼻内镜手术是一项技术要求极高、风险较大的精细操作。术中需要特别关注：①蝶窦发育状况、气化程度及毗邻关系对手术入路选择、蝶窦切开部位、范围、方向及关键结构保护至关重要，直接影响手术进程和安全性；②不同发育阶段的解剖结构存在差异，当存在先天性疾病或结构发育异常时，会进一步影响解剖标志的识别。

​​临床案例说明​​

　　6岁患儿林林，体重仅18公斤，全身血容量约1500毫升。但其颅底生长有直径达7厘米的巨大肿瘤。

　　这意味着术中若出血量超过10%（约150毫升），患儿可能发生休克；若达到20%，将直接危及生命。

　　体重轻、血容量少、肿瘤大的特点使该手术难度和风险显著增加。

　　INC福洛里希教授决定迎难而上，采用单鼻孔入路神经内镜手术。使用多角度内镜，配合"筷子技术"，仅通过8毫米切口成功切除直径5厘米肿瘤。在确保精准切除的同时，有效控制出血量，降低手术风险。

　　手术过程面临巨大挑战。幼儿鼻腔空间狭小，蝶窦气化程度低，操作自由度极为有限——这对主刀医生的内镜操作技术提出极高要求。

　　在福教授主刀下，患儿术中生命体征平稳。这台高难度的脊索瘤切除手术最终顺利完成，达到术前预期的切除目标。

　　术后患儿安全转入ICU，顺利拔除气管导管，神经功能明显改善。肿瘤达到次全切除，术后两天转出ICU，未出现新增并发症。

​​手术技术细节解析​​

　　为何儿童鼻孔如此狭小？福教授为何选择单鼻孔手术？

　　颅底肿瘤位置深在，解剖关系复杂，为更好地实施鼻内镜下颅底手术，术中肿瘤视野的充分暴露至关重要。鼻腔大小直接决定内镜视野范围，手术器械需要在有限空间内操作。根据内镜视向角不同，可分为0°（直视）、30°、45°、70°、120°等类型。带角度内镜可提供侧方视野，在颅底手术中有助于观察各个角落。其中0°、30°、45°镜头可用于观察和手术操作；70°和120°镜头因操作困难，主要用于术野死角的观察。

　　0度镜操作相对简单，提供直视视野，视线方向无角度偏差，视觉呈现真实。类比而言，如同手电筒直射平面，光斑各点距离一致。

　　角度镜手术操作难度较大。例如30度镜产生的影像呈椭圆形，距离判断难度增加，与0度镜的操作体验完全不同。

​​福洛里希教授的神经内镜应用策略​​

　　其优势主要体现在解剖学方面：经鼻内镜手术利用天然腔道和角度，可观察直视下无法看到的区域。但需注意经鼻内镜可能损伤弯曲部位，因此要尽可能实现微创操作。

　　进入蝶窦腔后，可根据肿瘤位置选择不同角度的内镜。

　　为保留通道和保护鼻旁窦结构，最常选用30度镜，45度和70度镜也有应用。福洛里希教授术中从不使用0度镜，认为使用内镜的目的就是观察直视无法到达的区域，因此0度镜没有使用必要。

　　本案例中，若选择0度镜，单鼻孔操作时内镜与吸引器会相互干扰，无法正常操作。因此福教授选择单鼻孔结合角度镜的方案。为保护鼻内结构，术中保留了患儿的中鼻甲。在有限空间内，通过单侧鼻孔置入多个器械进行操作，采用其独创的"筷子技术"，使术者能够同时操作"内镜、吸引器和第三器械"，真正实现"人镜合一"。

　　综上所述，鼻内镜下颅底肿瘤切除术在儿童患者中具有可行性、有效性和安全性。手术时需要充分考虑儿童发育解剖的特殊性，保证足够的手术视野空间，选择安全有效的入路；同时注意保护血管神经，操作轻柔，减少出血并控制潜在并发症，根据缺损范围完成颅底重建。在此过程中，团队协作、医生经验和术中导航为手术的顺利进行和效果提供了重要保障。