年龄小、体重低、肿瘤大怎么办？INC福洛里希教授8mm切口“筷子＂神经内镜手术破局较大颅底脊索瘤-国际神经外科医生集团

　　体重仅18kg的6岁小孩林林，400g不到的大脑里却长了近7cm苹果大的肿瘤，要怎样尽量微创的手术才能为弱小的身躯摆脱肿瘤——还是棘手的较大颅底脊索瘤、包裹重要动脉。低体重儿童的血容量往往偏低，肿瘤大、血管多，手术时间长也更容易造成更多的术中失血，而对于紧挨甚至包裹着大动脉的脑瘤，术中稍有不慎，大动脉破裂出血更是有出血性休克的即时性致命风险。

　　而林林刚经过了开颅手术后仍残留大部分肿瘤，辗转求医，对于这样弱小的孩子短期内能耐受二次手术吗？这样低体重的孩子术中失血150ml（约半杯水量）可能就会休克，一杯水300ml左右失血量就可能危及生命。如何解决这个困境？现在的神经外科技术能有理想的治疗方案吗？

　　国际颅底手术教授福洛里希教授：中国疑难示范手术成功救治

　　林林寻求国际神经内镜专家福洛里希教授（Sébastien Froelich）救治，经过INC国际安排患儿进行福洛里希教授来华示范手术，福洛里希教授给与了国际治疗方案-术中使用的筷子技术”神经内镜手术大部分顺利切除手术。福洛里希教授决定使用其创立的神经内镜”筷子技术“，单人使用单鼻孔入路神经内镜手术，采用多种角度镜，用仅仅8mm的手术创口就将直径7cm的较大肿瘤在保神经条件下进行顺利切除。在减少出血点的同时，将手术风险尽可能降到较低。术中，年幼的林林鼻内空间很小，实行单鼻孔入路手术难度较大。福洛里希教授术后也直言道：“困难，像是打了很大的一场仗”。林林术后3天转出ICU，无任何新增并发症。

　　林林案例难点解析：年龄小、体重低、肿瘤大的手术破局

　　小儿神经内镜手术国内外发展弱于成人，难度和风险也高于成人，儿童体重低、血容量低，耐受失血的能力低，低血容量和休克风险大。神经内镜手术虽然相对开颅手术微创些，但是并发症的风险也是不容忽视的，包括脑脊液漏、动脉破裂出血、静脉空气栓塞、下丘脑损伤、颅神经损伤、心律失常、体温过低、无菌性脑膜炎等风险。

　　儿童及婴儿的脑血管生理和颅骨的发育与年龄有关，与成人有明显差异。人体脑血流与脑代谢紧密耦联，出生后脑血流量CBR和脑代谢均成比例地增加。脑血流量往往在2-4岁时达到峰值，7-8岁时达到稳定状态，这些变化与神经发育和神经解剖学的改变是一致的。

　　成人和婴儿的脑血流量占心输出量的比例不同，小于6月龄婴儿的脑血流量占心输出量的10％-20％，2-4岁时达到峰值，为55％。7-8岁时脑血流量占心输出量的15％，达到成人的水平。婴儿和儿童头部的体表面积和血容量占全身的比例相对较大，因此，小儿的神经外科手术中失血更容易发生低血容量甚至休克风险。

　　另外，儿童的颅骨也是不稳定的，囟门和未闭合的颅缝使颅腔具有的顺应性。生长缓慢的肿瘤或慢性出血时，可以通过囟门和颅缝扩张，使颅内体积代偿性增加，因此占位效应往往被掩盖。但是，颅内大量出血或脑室梗阻引起颅内容积的急剧增加，则同成人一样，未成熟的颅骨无法代偿，可以引起致命的颅内高压。

　　神经内镜”筷子技术“：较大水平减轻手术损伤

　　早在2010年，Sebastien Froelich教授团队就曾使用神经内镜经单鼻孔入路成功夹闭颅内前交通动脉瘤，这在神经外科领域内属于提出。而后，Sebastien Froelich教授结合多年的手术经验又了具有革命性的神经内镜“筷子”手法，使得手术操作由两人变为一人，解决了手术过程中存在的配合问题，也很大水平上提高了手术效果和准确度。这在神经外科内镜经鼻手术领域做出了较大的贡献，国际各地医生纷纷效仿和学习。

　　而在福洛里希教授接受INC专访时，也跟我们解释了关于发明神经内镜“筷子技术”的原理以及优点。

　　福洛里希教授：“筷子技术”确实致力于尽可能微创，目标是在不接触鼻内部结构的情况下穿过鼻腔。传统的技术是需要两名手术医生，也就是四只手操作。一名手术医生拿着内窥镜，另一名手术医生用两只手操作。如果这样做，则需要空间以避免仪器和内窥镜之间的器械“打架”，而内窥镜是坚硬的。主刀医生会跟着拿着内窥镜的手术医生去移动，但器械“打架”仍然无法避免。为了避免器械“打架”，就需要在鼻腔内创造更多空间，通常为了达到这个目的，需要切除部分正常组织。现在为了解决这个问题，我和我的团队发明了“筷子技术”，可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，术者可以控制。还可以将内窥镜的靠近仪器的，这可以在执行关键步骤或细致的剥离时提供相当高的精度。

图示为筷子技术，A图表示筷子夹在拇指和手指之间。B图表示内窥镜和抽吸（或其他器械）可以类似地保持在外科医生的非主导手中。旋转轴与抽吸的远端角度结合可以将小手指运动转换成暴露深度中的360度范围。

图：筷子技术示意

　　所以“筷子技术”的目的是保护解剖结构，保护鼻内部的结构。我们知道，如果切除正常的结构就会导致患者出现术后并发症，并且这种情况可能会持续很长一段时间。如果使用放疗，这种病况会更严重。例如，脊索瘤经常使用放射治疗，而放疗会使相关并发症变得更严重并持续更长时间。因此，“筷子技术”的目标是减少手术入路的侵袭性。