“脑瘤易复发，为何不扩大切除？”——一位32岁女性15年3次开颅的深度剖析

　　“若肿瘤存在复发可能，为何不扩大切除范围？”

　　这一疑问十分常见。然而神经外科手术的关键并非简单抉择于“多切”或“少切”，而在于寻求“根治肿瘤”与“保护功能”之间的关键平衡，这一平衡往往难以把握。

　　对于位置深在、粘连显著、结构复杂的脑瘤，手术犹如“虎口拔牙”。若因追求安全而切除过于保守，残留病灶可能成为日后复发的根源；若为彻底切除而过度操作，则易损伤重要神经与血管，引发失语、偏瘫、失明等后果，永久影响患者生活质量。

　　因此，手术核心应为“精准显露”而非“盲目扩大”。以这位32岁女性妮娜为例，她罹患表皮样囊肿，15年内经历两次手术，仍因复发而第三次接受手术——研究表明，该类型脑瘤次全切后的总复发率为全切除的7倍。因此，每次未能全切的手术不仅埋下未来风险，还因组织粘连使得再次手术更加困难。

　　此次肿瘤复发并严重压迫脑干。“为何之前不多切一些？”妮娜反复追问。这次，医生能否把握机会，完成她等待了15年的“全切”？

肿瘤粘连严重，显微镜联合神经内镜协同手术

　　INC施罗德教授选择乙状窦后入路——该入路灵活、高效，且为神经外科医生所熟悉。通过轻微牵拉小脑，这一入路凭借其灵活性与多方向性，可处理绝大多数桥小脑角及脑干腹外侧病变。

　　术中发现肿瘤粘连严重，这在多次手术患者中十分常见，原因为何？

　　多次手术后的组织粘连本质是人体过度修复的结果。手术可引发炎症反应与纤维组织增生，犹如在肿瘤与正常神经血管之间形成一层致密坚韧的“瘢痕”，扰乱原有解剖层次，使再次手术分离困难，显著增加神经血管损伤风险。

　　施罗德教授运用神经内镜辅助显微镜，实现肿瘤全切。

　　神经内镜与手术显微镜是显微神经外科的两大关键工具。显微镜可清晰显示病灶与周围组织关系，实现精准切除；而神经内镜凭借广角视野，可探查显微镜视觉死角内的肿瘤组织。“双镜联合”实现优势互补，提升手术整体效果。

　　为彻底切除肿瘤边缘，术中采用30度、45度及70度内镜，配合多角度专用器械完成切除。

　　本案例来自施罗德教授《Endoscope-assisted mircosurgery in the Posterior fossa》演讲分享。

　　施罗德教授指出：“只要找到正确的手术界面，手术其实很容易。（Actually, the surgery is easy if you can find the right plane）”

　　但寻找正确界面是否容易？显然并非如此。除术者经验与技术外，先进技术设备为精准确定界面提供重要支持，包括神经导航、高清神经内镜、3D内镜、脊柱导航机器人及全方位电生理监测等。

表皮样囊肿为何应力求全切？是否存在恶化风险？

　　表皮样囊肿又称原发性胆脂瘤，起源于神经管闭合期间残留的上皮细胞。此类囊肿通过内衬上皮脱落角蛋白和胆固醇不断生长，可包绕相邻神经与动脉。胆脂瘤常沿蛛网膜下腔或脑室蔓延，顺生理通道或间隙侵袭。

　　肿瘤囊壁或包膜与神经、血管、脑干、脊髓等组织紧密粘连，剥离风险较高。且胆脂瘤具进行性增大趋势，对脑干及颈髓压迫危害逐渐加重，尽早切除有助于降低相关风险。

　　一项综述涵盖27项研究、691例患者，其中293例（42%）接受次全切，398例（58%）接受全切。总体复发率为11%。分析显示，次全切后总复发率（21%）为全切除后（3%）的7倍。在随访时间≥4.4年的研究中，平均复发率（17.4%）显著高于随访＜4.4年者（5.7%）。4.4年这一分界点基于次全切与全切的复发率与随访时长显著相关（p=0.008）而确定。

　　与全切相比，次全切显著增加表皮样肿瘤复发风险。首次手术应尽可能追求全切，并通过提升手术技巧、应用术中磁共振及神经电生理监测等辅助手段，以提高全切安全性，降低远期复发风险。

　　此外，现有良性囊肿或既往切除后的残余病变可能发生恶性转化，发展为鳞状细胞癌。其表现可包括症状快速出现、既往术后复发或柔脑膜癌病。一项回顾性研究纳入52例患者，其中位生存期为9个月。

　　因此，对于颅内表皮样肿瘤，首次手术的决策与实施尤为关键。数据明确显示，全切与次全切的远期复发率存在七倍差异，直接影响患者能否获得长期治愈。正如这位十五年历经多次手术的患者案例所示，每次未能全切的手术都可能为未来埋下复发隐患，并显著增加再次手术的难度与风险。