动脉瘤夹闭术后复发危机，他如何一刀破局，挽救6岁男孩？-国际神经外科医生集团

　　6岁的男孩佼佼，在3年前曾因颅内动脉瘤导致的蛛网膜下腔出血而接受颈部夹闭手术。然而，命运并未因此对他手下留情。3年后，佼佼及其家人不得不再次接受残酷的现实：动脉瘤复发了。

　　父母甚至还来不及教年幼的佼佼认识报告单上的每一个字，就要被迫眼睁睁看着孩子去承受它们砸下来的痛苦。

　　原来孩子身体内的“恶魔”并未消失，它又来了……

　　这一次，伴随手术难度再次升级，佼佼还能活下来吗?

　　而就在一家人绝望之际，INC国际神外专家、国际脑血管搭桥手术大师川岛明次教授成为伸向佼佼的那一双手……

　　卷土重来：动脉瘤复发后的第二次手术

　　颅内动脉瘤，一种动脉壁异常膨出所形成的突起，普遍存在于全球成年人群中，儿童动脉瘤罕见。据统计，全球范围内，在50岁左右的人群中，颅内动脉瘤的患病率约为3%。

　　外科夹闭和血管内介入手术是治疗动脉瘤的有效方式。血流导向装置可用于治疗大型及以上宽颈未破裂颈内动脉瘤。对于颈动脉床突上段大型或巨大型动脉瘤，需要严格围手术期管理，监测延迟出血和血栓风险。

动脉瘤治疗

　　相比较而言，外科夹闭手术的闭塞率高、复发率低;而血管内治疗的围手术期并发症低，但其复发率高于手术夹闭。血管内治疗复发率约为5-15%，而手术夹闭的动脉瘤复发率仅在0.14%-3%。

　　总体来说，颅内动脉瘤无论是开颅夹闭还是介入栓塞，术后均有出现复发的可能性。一旦复发，势必需再次手术，而这种手术对神经外科医生来说极具挑战性。

　　一方面，血管介入栓塞治疗在一定程度能够减少死亡率，然而对再发的动脉瘤进行反复栓塞可能会导致手术操作相关的并发症，如术中动脉瘤破裂、远端血栓形成等;另一方面，若对复发的宽颈动脉瘤行开颅夹闭，动脉瘤夹则可能发生滑移。

怎么治疗？

　　然而，对于佼佼及其家人而言，这次复发可谓晴天霹雳，因为孩子的第一次手术十分成功，怎么3年后它又“卷土重来”了呢?

　　佼佼父母记得很清楚，3年前，由于出现蛛网膜下腔出血(Hunt & Kosnik 2级)，他们不得不看着佼佼被推进紧急手术室。脑血管造影显示，右侧颈内动脉(ICA)后方有一个直径2cm的巨大囊状动脉瘤(图1A)。

图1A：第一次手术前右颈内动脉的侧视图血管造影，显示一个向后突出的巨大囊状动脉瘤。

　　医生进行了右额颞开颅手术，并保留了颞浅动脉(STA)。术中发现动脉瘤周围的ICA血管壁没有明显异常。于是，主刀医生使用两个夹子对动脉瘤颈部进行了夹闭，同时保留了后交通动脉(PCOM)(图1B)。

图1B：显示夹闭动脉瘤的显微图像。在颈内动脉表面未观察到明显异常。ICA：颈内动脉，ON：视神经

　　术后15天，佼佼的3D-CT显示动脉瘤已经消失(图2A)。出院后，佼佼又回到了以往活泼无忧的日子里，没有出现神经缺失症状，身体也恢复得很好，没有出现发育迟缓。

　　就这样安然无恙地度过3年时光，佼佼6岁时，动脉瘤竟然再次增大了。第2次术前脑血管造影显示，整个ICA从右侧前壁向内侧壁扩张(图2B)，右侧大脑中动脉(MCA)清晰，PCOM从动脉瘤近端的ICA分化延伸(图2C&D)。

图2：A，第一次手术后进行的三维计算机断层扫描，显示没有残余动脉瘤。B，第二次手术前前斜侧切面数字减影血管造影，显示夹子附近的颈内动脉前内侧部分动脉瘤复发。C，左侧颈内动脉前正位血管造影，并进行 Matas 试验，显示第二次手术前通过前交通动脉向右侧大部分中谷动脉区域提供了良好的侧支血流。D，左侧椎动脉侧位血管造影和 Alcock 试验，显示第二次手术前通过后交通动脉的侧支血流良好。箭头：后交通动脉

　　很快，第二次手术佼佼父母找到了国际知名脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学八干代医疗中心神经外科主席川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授。手术在运动诱发电位(MEP)和体感诱发电位(SEP)监测下进行。

　　川岛教授利用第一次手术的皮肤切口和开颅术进行了右额颞开颅手术。观察到右侧ICA呈梭形，并从夹子周围区域至ICA末端扩张;AChA从这一后方进行分支，导致夹闭和捕获困难，因此进行了手术减流，采用 STA-MCA 旁路治疗，然后进行 ICA 和后交通动脉的近端闭塞(图3)。

图3A：显示术中解剖特征的外科手术图。动脉瘤的近端闭塞是通过夹闭颈内动脉和交通后动脉的起点与颞浅动脉(STA)-大脑中动脉 (MCA)双搭桥进行的。脉络膜前动脉从动脉瘤穹顶分出。AN：动脉瘤，PCOM：后交通动脉，AchA：脉络膜前动脉，STA：颞浅动脉，ICA：颈内动脉

　　术后，佼佼未出现神经功能衰退症状，术后9天在无辅助的情况下出院。令全家人都松了口气的是，术后6个月的脑血管造影显示，困扰佼佼的动脉瘤已经消失，流经STA-MCA旁路的血流量增加，灌注的MCA 面积扩大，而对侧血流较术前减少(图 4A&B)。术后20个月，动脉瘤消失未复发。

图4：A，第二次手术后 6 个月内获得的前后（AP）右颈外动脉血管造影，显示颅内外血流至右侧 MCA 区域的大面积和 STA 移植物扩大。B，第二次手术后 6 个月左颈内动脉血管造影显示，与第二次手术前相比，通过前交通动脉的右侧 MCA 区域的侧支血流减少。

图4：A，第二次手术后 6 个月内获得的前后(AP)右颈外动脉血管造影，显示颅内外血流至右侧 MCA 区域的大面积和 STA 移植物扩大。B，第二次手术后 6 个月左颈内动脉血管造影显示，与第二次手术前相比，通过前交通动脉的右侧 MCA 区域的侧支血流减少。

　　警惕动脉瘤血栓：儿童脑动脉瘤复发怎么办?

　　通过佼佼的案例可以发现，在治疗难以夹闭的小儿脑动脉瘤时，应尽可能选择高度根治性的治疗方法，因为儿童的预后较长，术后复发的情况比较常见。

　　Q：脑动脉瘤术后为什么复发?

　　脑动脉瘤夹闭术后复发的原因和风险是一个复杂的医学问题，涉及多种因素：

　　1.夹闭不完全

　　如果动脉瘤的瘤颈没有被完全夹闭，残余瘤颈可能继续受到血流压力，导致动脉瘤的再生和复发。

　　2.动脉瘤的特性

　　瘤体形状复杂：不规则或分叶状动脉瘤较难完全夹闭。

　　动脉壁脆弱性：部分患者动脉壁因病理改变更容易产生新动脉瘤。

　　大型或巨型动脉瘤：体积较大的动脉瘤复发率更高。

　　3.血管病变进展

　　动脉硬化、高血压等基础疾病可导致夹闭术后原部位或附近区域血管进一步受损，形成新的动脉瘤。

　　4.术中技术限制

　　手术过程中，因解剖位置复杂或临近重要血管，可能难以彻底夹闭瘤体。

　　某些微小动脉瘤难以在术中完全识别，导致术后复发。

　　5.生物学因素

　　动脉瘤壁细胞的增殖或病变可能继续发展，即使瘤体已夹闭，也可能在邻近区域诱发新的动脉瘤。

　　6.夹子移位或松脱

　　术后夹子可能因血管搏动或外界因素(如创伤)发生轻微移位，导致夹闭效果减弱或失效。

　　为了防止AChA区域发生脑梗死，必须避免动脉瘤血栓的形成。在动脉瘤内留下通往AChA的路径，或者AChA因动脉瘤血栓的形成而闭塞，但未被脉络膜后动脉闭塞，都会导致动脉瘤血栓的形成。

　　关于儿童脑动脉瘤血管再通术后母体血管闭塞的报道很少，佼佼的案例是川岛教授采用该技术治疗儿童颅内动脉瘤的补充(表1)。与成人患者一样，儿童颅内动脉瘤的手术治疗必须警惕动脉瘤血栓形成导致穿孔支闭塞，从而引发脑梗塞的可能性。

关于儿童脑动脉瘤血管再通术后母体血管闭塞的报道很少，佼佼的案例是川岛教授采用该技术治疗儿童颅内动脉瘤的补充（表1）。

　　因此，对于儿童脑动脉瘤，根据动脉瘤的位置、大小、复杂程度等，应考虑个体化治疗方案。如无症状、破裂风险低的患儿，可考虑保守观察治疗。对于保守治疗或手术治疗儿童脑动脉瘤，在诊断或术后3-6个月接受首次影像学随访，每隔1年进行影像学随访可能是合理的。

　　手术后残留或复发的脑动脉瘤存在破裂出血风险。因此，对这些动脉瘤再次进行治疗可以有效降低出血事件的发生。与完全闭塞的颅内动脉瘤相比，不完全闭塞或复发的动脉瘤更容易破裂或引起占位效应。

　　通过血管内治疗，对不完全或复发动脉瘤再次进行栓塞，其完全闭塞率大约在53%-86%。通过开颅夹闭手术治疗复发动脉瘤，可以获得93%-100%的完全闭塞率，提供了更高的闭塞率。

　　然而，经过栓塞术后复发的动脉瘤可能由于瘤体硬化、弹簧圈与载瘤动脉接近，以及缺乏明显瘤颈等因素，增加了夹闭手术的难度。对于栓塞后复发的后循环动脉瘤，手术夹闭将面临更大的挑战，可以考虑选择再次进行栓塞治疗。

　　INC国际动脉瘤手术大师

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员、世界脑血管搭桥手术大师、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　国际烟雾病专家

　　世界知名脑血管搭桥手术专家

　　日本知名脑血管病手术专家

　　日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席

　　日本神经外科学会委员

　　日本脑卒中协会委员

　　日本脑卒中外科学会委员

　　日本急诊医学会委员

　　参考资料：

　　[1]Kawashima A et. al.(2016). Successful Surgical Flow Reduction with Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Bypass for Recurrent Internal Carotid Artery Aneurysm in a Pediatric Case. Surgery for Cerebral Stroke.

　　[2]中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版)