ASCO-SNO成人弥漫星形细胞瘤及少突细胞瘤较新指南

　　

 

 

　　【编者按】2021年6月正式发布了WHO 2021版神经肿瘤分级系统，在WHO 2016分级的基础上，依照患者年龄、病理及分子病理，对弥漫胶质瘤进行了新的分类，是进一步突出了分子病理对肿瘤分类的重要性。作为新分级系统发布后成人弥漫胶质瘤指南，美国临床肿瘤学会（ASCO）及美国神经肿瘤学会（SNO）（下称ASCO-SNO），聚焦于成人弥漫胶质瘤，总结了既往的治疗方案，并指出了在新分子分型标准下，这些治疗方案的意义和局限性。手术治疗，是较大限度顺利切除，对成人弥漫胶质瘤的治疗作用毋庸置疑。因而该指南仅对手术后的治疗方案做出了讨论。整体而言，ASCO-SNO指南对各项既往研究的证据等级评判较为保守，严格纳入随机对照临床试验。既往研究纳入标准采用WHO 2007或2016版分级标准，多依赖于组织病理，因而对应于新分级标准证据强度不足，亟待新的随机对照临床试验的出现。对于复发细胞瘤，ASCO-SNO则认为临床试验是较好的选择。

 

　　指南背景

 

　　在美国，每年有超过15000人新诊断出弥漫性星形胶质细胞瘤和少突胶质细胞瘤。由于全身性治疗和器械治疗手段的不断发展，此类肿瘤患者的临床治疗正处于范式转变之中。基于此，美国临床肿瘤学会（ASCO）及美国神经肿瘤学会（SNO）专家组对过往文献进行系统性回顾，评估了59项随机对照试验，给出16条意见，旨在为临床医生提供有关承认弥漫性星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤的治疗指导。指南成文较初基于WHO 2016分级系统，后针对WHO 2021分级标准进行了修改。

 

　　本指南回答了下述问题：

 

　　•在较大限度的顺利手术切除后，对新诊断的成人胶质瘤有哪些循证治疗，包括较佳的方案、设置和治疗时机?•成人复发性胶质瘤的适当治疗方法是什么，包括较佳的方案、设置和治疗时机?•MGMT启动子甲基化状态对治疗选择有什么影响?•是否存在影响治疗选择的亚群体划分?

 

　　专家组根据IDH突变情况和诊断分级（根据WHO 2016和2021分级系统）对意见进行了归类，每个分类下分别考虑了MGMT甲基化、患者年龄、体质对治疗决策的影响。

 

　　一、IDH突变型星形胶质细胞和少突胶质细胞肿瘤

 

　　少突胶质细胞瘤，指有IDH突变，且存在1p19q共缺失的胶质瘤。可分为CNS WHO 2级和3级，后者原称为间变型少突胶质细胞瘤。

 

　　IDH突变型星形细胞瘤则无1p19q共缺失，可分为WHO 2级（原弥散性星形细胞瘤），3级（原间变性星形细胞瘤）和4级（原IDH突变型胶质母细胞瘤）。

 

　　意见：

 

　　•少突胶质细胞瘤，IDH突变，1p19q共缺失，CNS WHO 2级

 

　　意见1.1

 

　　此类患者应接受放疗（RT）联合丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱（PCV）；

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中；强度：强

 

　　当存在毒性问题时，替莫唑胺（TMZ）是PCV的合理替代方案；

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱）

 

　　意见1.2

 

　　对于一些有预后因素（如完全切除、年轻较轻）或担心毒性的患者，初始治疗可以推迟至影像学或症状进展。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱

 

　　*编者注：初始治疗指放疗及PCV辅助治疗，而非手术治疗。

 

　　•少突胶质细胞瘤，IDH突变，1p19q共缺失，CNS WHO分级3级（原间变少突胶质细胞瘤）

 

　　意见1.3

 

　　此类患者应给予放疗联合PCV治疗；类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：强

 

　　当担心毒性问题时，TMZ是PCV的合理替代方案类型：非正式共识：证据质量：低；强度：弱

 

　　•星形细胞瘤，IDH突变，非1p19q共缺失，CNS WHO分级2级（原弥漫性星形细胞瘤）

 

　　意见1.4

 

　　此类患者应给予放疗配合辅助化疗（TMZ或PCV）

 

　　类型：PCV循证[TMZ非正式共识]，利大于弊；证据质量：中等；强度：强

 

　　意见1.5

 

　　对于一些有预后因素（如完全切除、年龄较轻）或有短期和长期毒性顾虑的患者，初始治疗可以推迟到影像学或症状进展。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱

 

　　•星形细胞瘤，IDH突变，非1p19q共缺失，CNS WHO分级3级（原间变性星形细胞瘤）

 

　　意见1.6

 

　　此类患者应给予放疗配合TMZ辅助治疗。

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：强

 

　　•星形细胞瘤，IDH突变，CNS WHO分级4级（原IDH突变胶质母细胞瘤）

 

　　意见1.7

 

　　此类患者可以按IDH突变型，非1p19q共缺失，CNS WHO分级3级的星形细胞瘤治疗（见意见1.6）；或按IDH野生型，CNS WHO分级4级的胶质母细胞瘤治疗（见意见2.2）。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱尚未发现任何相关随机试验。

 

　　二、胶质母细胞瘤和其他IDH野生型弥漫性胶质瘤

 

　　•IDH野生型，CNS WHO分级2或3级

 

　　意见2.1

 

　　此类患者可依照本指南中IDH野生型，CNS WHO分级4级的胶质母细胞瘤进行治疗。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱

 

　　•新诊断、IDH野生型、CNS WHO分级4级

 

　　意见2.2

 

　　此类患者应同时接受TMZ和放疗治疗；

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：强

 

　　质量声明：除了针对老年或体能差患者的胶质母细胞瘤诊断的研究外，没有任何前瞻性的随机临床试验足以指导基于MGMT启动子甲基化状态的决策。

 

　　意见2.3

 

　　同时接受放疗和TMZ的新诊断胶质母细胞瘤患者，应接受6个月的TMZ辅助治疗

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：强

 

　　意见2.4

 

　　已完成放化疗的幕上胶质母细胞瘤患者，可考虑将电场治疗添加到TMZ辅助治疗中。

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：弱

 

　　意见2.5

 

　　不此类患者使用贝伐单抗。

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：弱

 

　　意见2.6

 

　　若患者接受6周放疗联合TMZ治疗，治疗损害大于预期生存受益，可考虑大分割放疗联合TMZ。

 

　　类型：循证，利大于弊；证据质量：中等；强度：弱

 

　　编者注：大分割放疗方案为40Gy/15分割。

 

　　意见2.7

 

　　对于年龄较大、一般情况差、担心毒性或预后的此类患者，可考虑仅接受较佳支持治疗，或单独使用大分割放疗（MGMT启动子非甲基化肿瘤）或单独使用TMZ（MGMT启动子甲基化肿瘤）。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：低；强度：弱

 

　　•复发型、IDH野生型，CNS WHO分级4级

 

　　复发型胶质母细胞瘤的治疗选择有限，没有任何一种已有的治疗方法显示出明显的优越性。

 

　　意见2.8

 

　　无任何治疗策略相关的意见。

 

　　类型：非正式共识；证据的确定性：低；强度：无

 

　　复发性胶质母细胞瘤患者应尽可能参加临床试验。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：未考虑证据；强度：强

 

　　编者注：指南讨论了二次手术、二次放疗、TMZ、贝伐单抗、亚硝基脲（洛莫司汀或卡莫司汀）、瑞戈非尼等治疗方案对复发胶质母细胞瘤患者的治疗效果，认为目前的临床研究证据级别不足，不足以做出治疗方案。因而建议尽可能参与临床试验。值得注意的是，指南认为贝伐单抗可作为支持治疗药物（而非抗肿瘤药物），替代激素治疗。此外，对具有特定分子特征的患者亚群，已有证据表明，携带BRAF V600E突变的胶质母细胞瘤（占全部胶质母细胞瘤的1%-2%）对BRAF控制剂有响应；携带NTRK融合基因的胶质母细胞瘤（占全部胶质母细胞瘤的1%-2%）对泛酪氨酸激酶控制剂如恩曲替尼有响应。针对西地尼布、伊立替康、肿瘤电场、尼沃单抗、卡铂、尼妥珠单抗等的研究，没有发现生存好转。

 

　　•弥漫性中线胶质瘤

 

　　成人弥漫性中线胶质瘤是一种相对较新的胶质瘤类型，标志为H3K27M突变，常见于中枢神经系统中线结构。由于难以取样活检，鲜见组织和基因分析结果。因此，尚无可为治疗决策提供参考信息的临床试验进行。考虑到此类肿瘤的侵袭性，放疗是较常用的治疗选项。

 

　　意见2.9

 

　　无任何治疗策略相关的意见。

 

　　类型：非正式共识；证据的确定性：低；强度：无

 

　　弥漫性中线胶质瘤患者应尽可能参与临床试验。

 

　　类型：非正式共识；证据质量：未考虑证据；强度：强

 

　　文章来源：神外前沿微信公众号