延髓肿瘤手术为什么难？首刀手术关键是什么？

　　脑干胶质瘤中较严重的当属延髓胶质瘤，因延髓是呼吸心跳中枢，术后较易出现呼吸出问题，所以，术后的呼吸管控关键！

 

　　延髓的解剖结构位于脑干下部，连接桥脑与颈髓，富含多个神经核团，包括支配人体呼吸中枢的神经核团，此外还有脑干网状结构与众多神经纤维束走形于其中，因此延髓区手术以往被认为是手术禁区。随着神经外科技术、麻醉方法、监测技术及术后管理手段的进步，延髓肿瘤手术得以开展。然而，由于延髓区解剖及功能关系复杂，对手术操作及围手术期麻醉要求特别高。

 

　　随着显微神经外科技术、麻醉技术、神经功能检测技术和术后管理手段的进步，使得延髓手术得以进行，但仍然具有较大的围手术期致死率和致残率。延髓肿瘤以恶性肿瘤为主，部分患者入院时一般病情较重，常出现长传导束功能异常，后组颅神经症状较普遍，有文献报道延髓海绵状血管畸形术前存在呼吸功能障碍率达到16.7%～36.4%，容易出现猝死等病危急症。

 

　　延髓呼吸中枢延髓肿瘤患者常常合并呼吸功能障碍，出现呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪，表现为呼吸不规则、减弱甚至呼吸骤停，是延髓栓部的肿瘤，这与延髓内部呼吸中枢核团功能受损密切相关。人体呼吸中枢主要受脑干核团控制，其中延髓背侧核团(DRG)控制着吸气肌肉群，腹侧核团(VRG)控制呼气肌肉群，而位于桥脑的呼吸调节中枢(pneumotaxiccenter)通过控制位于其下方的长吸中枢(apneusticcenter)和DRG终止吸气运动，长吸中枢通过刺激DRG启动吸气运动。当延髓受损或延髓手术时，延髓DRG核团与VRG核团容易受到损伤。因此，延髓区肿瘤手术操作及术中神经功能监测及其重要，需要在有经验的神经外科中心进行手术治疗。

 

 

　　延髓中存在与呼吸有关的重要结构，不同性质的延髓占位病变对呼吸将产生不同的影响，对延髓占位病变的手术治疗可产生不同程度的呼吸循环功能等损伤。

 

　　1.手术技术与呼吸:

 

　　延髓肿瘤术后并发症的发生与术前神经功能状况有关系，与手术进入途径及操作技术具有更直接的关系。延髓的闩部，中线两侧，存在与呼吸相关的重要神经结构。我们的早期动物实验证明，在猫延髓闩上0~4mm，至闩下0~4mm，沿正中矢状面纵向切开延髓，则自主呼吸浅慢以至停止且无法恢复，可能是损害了延髓呼吸传导束。在切除闩部边界清楚的肿瘤如血管网状细胞瘤，囊形室管膜瘤或星形细胞瘤时，呼吸变化轻微，可能是呼吸传导束及神经元被肿瘤挤压，术中保护良好的结果。

　　对延髓闩部边界不清的星形细胞瘤，呼吸传导束及神经元可能与肿瘤组织混杂在一起，切除时宜慎重，若无明显边界，尽量少切。为了在手术中尽量减少对呼吸中枢结构的损害，我们采用了保留自主呼吸的麻醉方法，术中密切监测呼吸变化，持续监测血氧饱和度及外周血气水平，不断提醒术者，若在切除星形细胞瘤过程中出现严重的呼吸暂停、变慢等改变时，根据肿瘤的性质及其病变的部位决定是否作姑息性治疗，以免术后自主呼吸难以维持生存。

 

　　2.呼吸功能不全的发生与肿瘤性质:

 

　　延髓肿瘤术后发生呼吸功能不全的程度，与肿瘤性质及其部位密切相关。分析68例不同部位的延髓肿瘤，可以发现，延髓闩部中线上、下1.0cm，中线两侧1.0cm范围内，可能含有与呼吸密切相关的吸气及呼气神经元的神经轴突及其传导束交叉。良性肿瘤如海绵状血管瘤或血管网状细胞瘤呈膨胀性生长，对延髓组织产生压迫性损害，手术仔细分离肿瘤与周围的脑组织，术后发生呼吸功能不全者相对少见。

　　延颈髓交界区域的较大室管膜瘤对周围延髓及脊髓组织压迫严重，术后可产生呼吸功能不全，存在严重的中枢性低通气。囊性星形细胞瘤对呼吸的影响相对较小，但呈浸润性生长且无明显边界者术后产生呼吸功能不全者较多见。本组资料中有1例患者，术后表现出呼吸浅快，深浅不一，且胸廓运动不对称，一直存在中枢性低通气，可能是不对称地损害了延髓的呼吸神经元与呼吸传导束交叉。

 

　　3.后组颅神经麻痹所致误吸及其吞咽困难的防治:

 

　　延髓肿瘤在病程发展中，往往都有不同程度的后颅神经功能受累，术中的牵拉，电凝损伤，常使后组颅神经功能在术后早期有不同程度的障碍或比术前加重，表现为声音嘶哑或发音低，吞咽困难，咳嗽反射弱或消失，口腔鼻腔及气道内有较多的分泌物，故防治误吸及胃液返流是术后治疗中的重要因素。早期置胃管不仅可以及时补充营养，同时尚可以发现消化道出血及防治胃内容物返流造成误吸。

　　由于无咳嗽反射或弱，口腔及气道内分泌物较易造成误吸而产生吸入性肺炎，根据情况及时行气管切开，置入带套囊的气管套管，行气道雾化及吸痰，保护气道通畅，若存在中枢性低通气，随时予呼吸机辅助通气。术中直接使用电刺激延髓内运动性神经核团诱发舌咽肌的运动电位，对减少舌下神经与迷走神经核团的损伤有的意义。在四脑室底、延髓闩部的操作中，如何以直接电刺激四脑室底部神经核团诱发运动电位反应，推测颅神经核团的位置，尚待研究。