延髓肿瘤手术过程危险如何预防？

　　术中切除延髓内肿瘤，应从小脑延髓裂入路，然后抬起小脑，看到延髓明显膨隆的地方切开，但是若位于重要的功能区且核团比较密集区域，则应尽量避免，从靠近病变的邻近非功能区部位切开；若术中不能观察到明显病变位置，依据MRI提示从延髓后正中沟切开，分块切除肿瘤，术中密切观察患者心跳、呼吸有无变缓迹象。通常胶质瘤从瘤内向外至瘤周组织切除，边界不清楚不强求切除，达到减压目的，避免损伤延髓、造成严重并发症；血管网状细胞瘤应避免瘤内操作及分块切除，防止致命性大出血，并尽量少使用双较电凝，宜从肿瘤边界分离切除，采用类似动静脉畸形手术方式，先阻断供血动脉，待瘤体变小变松后整块切除。

　　术中在未阻断动脉前应保护好引流静脉，以免延髓水肿致脑干受损。术中难以分辨是供血动脉还是穿支动脉时，可临时阻断，一旦发生瘤体明显增大，应立即松夹。Wang等认为术前有必要栓塞，由于术前供血动脉部分栓塞可能减少术中出血且使瘤体变小，但病理性血管与正常血管不同，栓塞效果目前未达成统一标准，我们发现部分患者栓塞后能减少肿瘤体积，利于手术切除；同时有患者肿瘤进行栓塞时供血动脉多而弥散致使不易栓塞，还可能形成脑正常灌注压力突破引发出血。

　　血管网状细胞瘤通常边界清楚，部分患者肿瘤与其延髓粘连，因此术后残留少肿瘤，可术后辅助伽马刀放射治疗；囊性血管网状细胞瘤性常常能获得满意效果，若穿刺囊壁放出囊液，囊壁收缩除了损伤周围重要结构外，还使得瘤结节不易被发现，因此，在切除过程中应确定囊壁不塌陷，以利于手术空间暴露。有人提出瘤结节较小时应结合增强MRI寻找，通常能够发现瘤体。CM术中注意寻找黄染延髓的含铁血黄素，可从此处切开寻找血肿并将其吸除，留出空间分离血肿壁，肿瘤应完全切除，否则有再出血及复发风险。

　　部分较大CM，术中可见延髓向一侧膨出，可从此处切开，但尽量避免功能区，对较小的CM且位置较深时，术中难以寻找，手术可能带来严重的并发症。延髓的闩部存在呼吸相关的神经结构，切除肿瘤时应注意保护此区域，若肿瘤压迫此处，肿瘤减压后可能影响呼吸，需密切观察；当胶质瘤边界与闩部不清时，只行减压即可。