18岁女性恶性视神经胶质瘤7年随访没有复发

　　1973年，霍伊特一次描述了成人恶性视神经胶质瘤。1从那时起，文献中已经报道了70多个病例。这些肿瘤约占全部颅内神经胶质瘤的1%，并且以相当平均的分布影响女性和男性。平均发病年龄为60岁，报告的较年轻病例为22岁。恶性视神经胶质瘤出现重新来自视神经、视交叉或视神经束内的星形胶质细胞，诊断和治疗相当困难。患者通常表现为病因不明的快速进行性单侧视力丧失。它们的临床和放射学特征可以模仿常见的实体，例如视神经炎、神经弓状病、视神经病变或视网膜血管闭塞，进一步延迟了这种疾病的诊断和正确治疗。核磁共振成像结果包括在T1加权图像上增强的视神经增厚；然而，T2加权信号变化是相对不均匀的，没有一致的模式。组织活检对确诊至关重要。国际卫生组织(世卫组织)根据其病理外观对这些恶性病变进行分类，包括间变性星形细胞瘤(世卫组织三级)和多形性胶质母细胞瘤(世卫组织四级)。管理包括手术切除、化疗和放疗。尽管进行了治疗，但死亡率较高，通常在1年内死亡，据报道较长存活期为20个月。

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　　我们交流了一个具有挑战性的病例，一名18岁的女性在世卫组织三级视神经胶质瘤的环境中出现视力丧失。她在视神经肿瘤切除术、化疗和放疗后七年仍无肿瘤。据我们所知，该患者是迄今为止文献中报道的较年轻的恶性视神经胶质瘤病例和报道的较长生存期。

　　个案报告

　　一名没有明显既往病史的18岁女性向神经眼科诊所提交了二份意见，以评估其右眼快速进行性视力丧失。3个月前，受影响的眼睛出现聚焦困难和畏光症状。这些症状在发病后一个月内发展到完全失明。她当时的脑脊液和血清学评估是详尽的和不确定的。血清爱泼斯坦巴尔IgG升高。相关的阴性实验室包括血管紧张素转换酶、抗核抗体、弓形虫抗体和NMO抗体。眼眶MRI显示眼内、眶内和血管内右视神经增强，延伸至右视交叉，无明显T2高信号(图1)。她接受了多疗程的静脉注射和口服类固醇治疗，但没合适果。

图1,连续轴位T1加权、脂肪饱和磁共振成像，钆(A–C)图像显示眼内、眶内和血管内右视神经向右视交叉延伸增强。

　　检查证实右眼有NLP视力，瞳孔无光。苍白、浸润、水肿的右视神经明显伴有视盘新生血管形成和视网膜中央动静脉灌注缺失(图2)。左眼检查正常。通过经结膜眶切开术进行右侧视神经活检，病理显示有炎症。由于高度怀疑为恶性肿瘤，通过上开颅术对颅内视神经进行活检，诊断为间变性星形细胞瘤(世卫组织三级)。然后使用施赖弗等人描述的技术进行视神经的保留眼球切除术。7在视神经的颅内和血管内部分发现肿瘤(图3)，但不能眶内。前视交叉水平的后边缘对恶性星形细胞瘤呈阳性。

图2,表现为视神经水肿、苍白、新生血管形成、视网膜中央动脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞、血管透明化和棉絮状斑点的右侧视神经。

图3,较初眶内视神经活检标本(A)的苏木精和伊红染色显示淋巴细胞与慢性炎症一致。后续开颅手术中颅内视神经的苏木精和伊红染色显示肿瘤与间变性星形细胞瘤(世卫组织三级)一致，Ki67染色显示交叉边缘指数为4-5%。

　　患者接受了化疗(替莫唑胺6个月疗程)和放疗(60格雷，30分)。系列检查显示术后3个月右侧视神经新生血管消退(图4a)术后6个月(图4b)就诊和核磁共振检查证实无疾病。手术切除一年后，患者出现眼内视神经增厚和眼内视神经水平的新出血(图4c)。考虑到眼内恶性肿瘤，眼球被摘除。病理检查未发现眼内肿瘤。然后用义眼修复穹窿。临床上对患者进行了跟踪，并对其眼眶进行了一系列磁共振成像(图5)7年没有疾病复发的迹象，视力为20/20，对侧眼睛视野完整。

图4，肿瘤切除后3个月(A)和6个月(B)的视神经照片显示视神经头的椎间盘新生血管和神经胶质纤维化消退。切除后12个月的照片(C)显示视神经乳头新生血管的再现，伴有更明显的纤维化。

图5，术后连续轴位T1加权脂肪饱和磁共振成像，钆(A，B)图像显示手术切除、化疗和放疗后7年右眼眶植入物和视交叉水平无疾病。

　　病例讨论：

　　这一报道较年轻的恶性视神经胶质瘤病例报道存活时间较长，突出了疾病过程的独特挑战。与以前报道的恶性视神经胶质瘤病例一致，该患者表现为、亚急性、单侧视力丧失，伴有广泛、不明显的血清学检查和神经影像学检查，这些检查和检查似乎与多种视神经病变一致，包括但不限于感染、炎症和肿瘤原因。她的较初治疗也类似于以前的报告，即使用类固醇治疗假定的炎症性视神经病变。由于缺乏反应和磁共振成像的发现，眶内视神经活检被认为是合适的。术中对视神经的大体检查显示，视神经鞘内包裹着黑色颗粒状物质，提示存在远处出血事件。这个病变的活组织检查只显示了轻微的炎症，这是令人困惑的。虽然活检阴性的原因可能来自仅包括硬脑膜鞘的活检，但活检标本包含视神经组织。由于怀疑指数升高，进行了颅内活检，以诊断世卫组织三级视神经管胶质瘤。事实上，通过再次活检诊断恶性视神经胶质瘤来确定较终诊断的重要性不能被过分强调。

　　该病例证实，在临床检查和神经影像学上，恶性视神经胶质瘤经常伪装成其他实体，使得及时诊断具有挑战性。当初始活检为阴性时，在不同的位置进行重复活检是谨慎的，是当临床怀疑较高时。手术切除较好辅以辅助化疗。替莫唑胺加放疗成功清除了这个不同肿瘤的阳性后边缘，该肿瘤的Ki-67指数较低。伴随视神经胶质增生/纤维化的新血管形成的重新出现是由局部缺血驱动的，并由辐射进一步加速。据我们所知，该患者是迄今为止文献中报道的较年轻的恶性视神经胶质瘤病例和报道的较长生存期(超过7年)。