岛叶胶质瘤是否严重？复发之后还有必要再次手术吗？

　　岛叶神经胶质瘤仍然难以切除，尤其是在再次手术时。从解剖学上讲，这些病变非常靠近重要的血管结构，包括大脑中动脉（MCA）分支和扁豆状血管。此外，主要的运动和感觉区域以及周围神经网络与这些肿瘤相邻，并且在术中有机械或缺血性损伤的危险。一些作者认为，由于初次手术时对MCA及其分支的事先解剖，再次手术后血管损伤的风险要低得多。但是，其他人则认为，粘连，神经胶质增生和复发性肿瘤组织可能会使先前暴露的血管模糊并破坏解剖标志。胶质增生和粘连也可能对基础功能组织构成风险。例如，在打开硬脑膜时，通过硬脑膜下面的粘连产生的过度张力可能会破坏附近的皮质。先前的报道还指出，该区域的肿瘤复发通常表现为肿瘤扩展为空的切除腔，这意味着肿瘤通常不会在其较初的岛状区以外复发。尽管在某些患者中可能是这种情况，但我们已经观察到许多新的侵袭到邻近岛状区域的情况，其中34.7％的肿瘤在一个新的岛状区域内复发。然而，先前的切除腔可促进再次手术，该切除腔通常为接近复发性神经胶质瘤提供了清晰的手术通道。

　　正如先前的研究（主要针对新诊断的岛状神经胶质瘤）表明，中位EOR为80％–82％与围手术期和长期发病率低以及无论身在何处均具有生存益处相关，重要的是要为该地区复发性神经胶质瘤。然而，再手术的岛内复发胶质瘤后的结果已被低估。考虑到这一点，我们的目标是确定再手术期间除了技术方面的考虑因素之外的发病率和EOR。

　　历史上，一些外科医生推测，浸入功能组织并结合附近的血管结构会使中风或功能组织受到侵犯而造成永久性缺陷的风险太大，无法对岛状神经胶质瘤进行重复手术。这项研究的证据，除了之前的研究，不支持这一论点。Ius和同事报告了23例先前诊断为岛状低度神经胶质瘤并进行了重复手术的患者的结局。针对低度神经胶质瘤，所有病例均涉及皮层下定位，据报道肿瘤复发的中位EOR为82％，与我们的研究相似。就发病率而言，该组报告了34.78％的患者出现新的神经功能缺损（运动占17.39％，言语占13.04％，视野缺损占4.35％）。然而，在6个月时，仅1名患者（4.35％）注意到神经功能缺损。 Martino及其同事检查了19例在雄辩性皮层重复切除肿瘤的患者的预后，其中3例在岛突内有肿瘤。通过使用皮层标测技术，所有3例病例均伴有部分或次全切除。我们的结果（包括低度和高度神经胶质瘤）表明，在90天的随访中，接受手术的91.5％的患者术后无新的或恶化的缺陷。此外，尽管在我们的研究中罕见的并发症仅发生一次，但明显的发病率是继发于梗死，这强调了在切除过程中尤其是存在粘连时识别血管结构的重要性。但是，即使对血管结构进行了仔细的保护，也难以防止缺血性损伤的发生。确实，我们通常将罂粟碱浸泡的Gelfoam小块涂在暴露的动脉上，以预防与血管痉挛相关的局部缺血，这似乎并不能预防该特定患者的中风。

　　就发病率而言，与新诊断的神经胶质瘤相比，岛状肿瘤的再手术在短期和长期的术后缺陷率相似。我们先前的报告表明，在3.2％–5.8％的患者中长期（90天）运动或语言障碍的发生率。 岛状肿瘤再手术的中位EOR率也与新近治疗的肿瘤的EOR率非常接近，据报道为80％–85％。

　　再次手术的患者选择至关重要，先前的研究中受益于再次手术的预测因素包括Karnofsky绩效量表评分> 70，年龄<50岁，初始EOR更大，两次手术间隔更长。4这些数据表明，可以并且应该考虑在复发时进行再手术。即使在先前注意到的功能组织区域中观察到了肿瘤复发，但由于功能网络的重组可能会使这些区域可接近，因此这不一定是再手术的禁忌症。先前检查神经胶质瘤再手术的报告发现，第二次手术时运动和语言区域的重组率为30％。这种重组通常允许在再次手术时进一步切除肿瘤组织。

　　一名42岁男子的术前（A）和术后（B）轴向和矢状MR FLAIR图像，该患者先前接受过两次2级少星形胶质细胞瘤切除术，随后在影像学表现为肿瘤逐渐进展后进行了再次切除术。病理证实为2级弥漫性神经胶质瘤，手术过程中切除了95％。

　　这些结果以多种方式加深了我们对岛状神经胶质瘤手术治疗的理解。首先，我们报告了迄今为止接受手术的低和高级别岛状神经胶质瘤复发患者的更大队列中的特定结局。与新诊断的岛状神经胶质瘤不同，我们没有发现岛状区域分类对EOR或术后缺陷频率的显着影响。这样做的一个原因可能是，由第一次手术创建的手术通道允许更容易地到达复发部位，从而使进入各个区域的技术难度相似。值得注意的是，EOR不随岛状肿瘤的大小出现显着变化，这表明即使更大的复发也可能适合广泛切除。由于其追溯性，与这项研究相关的局限性。此外，尽管这是岛状神经胶质瘤患者中报道的更大队列，但我们没有报道EOR对生存的影响，因为这不是进行研究的目的。

　　参考文献：DOI： https://doi.org/10.3171/2018.4.JNS18375