手术、放疗、化疗，如何更能延长生存期？——低级别胶质瘤3大治疗方式量化对比

　　低级别胶质瘤在病理学特征和临床行为方面表现出显著异质性，当前主要治疗手段包括手术治疗、放射治疗和化学治疗。手术治疗通常以最大范围安全切除为目标，同时可通过术中获取组织标本进行分子检测以协助诊断。放射治疗主要适用于存在高危因素（如肿瘤次全切除）或疾病进展期的患者。然而，不同治疗方式对预后影响的程度差异，仍然是患者重点关注的问题。

　　本研究通过系统评价、证据质量分级及研究层面的Meta分析方法，旨在量化评估手术治疗、放射治疗和化学治疗与低级别胶质瘤患者死亡率及疾病进展风险之间的关联强度。研究重点关注手术切除范围、术后放疗及化疗对患者2年、5年及10年总生存期与无进展生存期的影响。该研究由INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）S.Berger教授团队发表。

　　研究结果显示：与次全切除相比，肿瘤全切除在所有时间点均与死亡率降低及疾病进展减缓显著相关。早期放疗虽然与死亡率降低无显著关联，但接受早期放疗的患者5年无进展生存期优于延迟放疗或未放疗患者。高质量文献数据表明，化学治疗与5年及10年死亡率降低相关，且接受化疗的患者在5年及10年的无进展生存期优于未化疗患者。在伴有异柠檬酸脱氢酶1基因（IDH1）R132H突变的患者中，接受化疗者2年及5年无进展生存期优于野生型胶质瘤患者。

　　本研究采用定量系统评价方法。纳入标准包括针对新诊断成人低级别（世界卫生组织I级和II级）胶质瘤的对照试验。根据系统评价和Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南，对符合条件的研究进行识别、证据等级评定和分析。计算接受不同手术切除范围（全切、次全切或活检）、放疗或化疗的患者在2年、5年和10年的死亡相对风险与进展相对风险。

　　关于切除范围的系统评价初步检索到283项潜在相关研究，通过文献追溯、综述查阅、摘要检索及专家咨询补充31项，最终29项研究纳入至少1项比较分析。针对放疗问题的系统评价获得752篇文献，补充检索10项，13项研究符合至少1项比较的纳入标准。化疗相关评价检索到762篇文献，补充7项，最终5项关于化疗效果的研究纳入至少1项分析。

　　29项符合条件的研究共纳入3891例低级别胶质瘤患者，比较了全切除与次全切除的疗效。所有纳入研究均为III类或IV类证据。与次全切除相比，全切除在2年、5年和10年的死亡相对风险（RR）及95%置信区间分别为0.29、0.39和0.50（所有P<0.001）；2年、5年和10年的进展相对风险分别为0.37、0.50和0.67（所有P<0.001）。与活检相比，次全切除在2年、5年和10年的死亡相对风险分别为0.53、0.76和0.95；2年和5年的进展相对风险分别为0.49和0.94，均无统计学显著改善。任何程度切除与活检相比，在2年、5年和10年的死亡相对风险分别为0.46、0.60和0.67（所有P<0.01）；2年和5年的进展风险无显著差异。需要说明的是，目前尚无I类或II类证据可用于高质量与低质量研究的敏感性分析。

　　13项符合条件的研究共纳入1918例患者，评估了术后早期放疗对比延迟或不放疗的效果。早期放疗在2年、5年和10年的死亡相对风险分别为0.92、0.93和0.99（均无统计学显著性）；2年、5年和10年的进展相对风险分别为0.66、0.73和0.74（均具有统计学显著性）。纳入研究中仅2项提供高质量数据。敏感性分析显示，高质量研究中早期放疗在2年和5年的死亡相对风险分别为0.91和0.95（均无统计学显著性）。高质量文献中缺乏10年总生存期或无进展生存期数据。高剂量与中剂量放疗比较显示，2年和5年的死亡相对风险分别为1.63（P=0.17）和1.09（P=0.45）；2年和5年的进展相对风险分别为1.46（P=0.02）和1.00（P=0.97）。

　　5项研究（共567例患者）报告了低级别胶质瘤术后化疗效果。化疗在2年、5年和10年的死亡相对风险分别为1.34（P=0.21）、0.83（P=0.18）和0.77（P=0.08）；2年、5年和10年的进展相对风险分别为0.92（P=0.86）、0.69（P=0.001,NNT=6）和0.58（P=0.008,NNT=3）。仅纳入高质量研究的敏感性分析显示，化疗在2年、5年和10年的死亡相对风险分别为1.23（P=0.45）、0.78（P=0.1）和0.69（P<0.001,NNT=5）。在IDH1 R132H突变患者中，化疗在2年、5年和10年的进展相对风险分别为0.48（P=0.5）、0.27（P=0.02,NNT=3）和0.21（P=0.13）。

　　预后影响因素分析显示，肿瘤最大直径>5厘米、肿瘤位于脑功能区、IDH1 R132H非突变（野生型）以及术前KPS≤80%与更高的死亡风险相关。仅纳入I类或II类证据的研究后，肿瘤>5厘米、功能区位置、IDH非突变、术后KPS≤80%以及术前KPS≤80%仍与不良预后显著相关。年龄≥40岁在综合分析及高质量研究分析中均未显示统计学显著性预后价值。

　　本研究表明扩大切除范围与各时间点生存改善相关。术后早期放疗虽未显示生存获益，但可改善无进展生存。化疗在高质量研究中显示10年生存获益，其中两项包含182例IDH1突变患者的研究显示，化疗在5年具有无进展生存获益。肿瘤大小、功能区位置、IDH状态及功能状态是重要预后因素。30年的一致性结果强化了全切除优于次全切除的结论。当前证据支持在安全可行前提下争取全切，但建议强度受限于现有证据质量。未来需开展纳入分子特征的随机对照试验。

　　预后影响因素分析显示，肿瘤最大直径>5厘米、肿瘤位于脑功能区、IDH1 R132H非突变（野生型）以及术前KPS≤80%与更高的死亡风险相关。仅纳入I类或II类证据的研究后，肿瘤>5厘米、功能区位置、IDH非突变、术后KPS≤80%以及术前KPS≤80%仍与不良预后显著相关。年龄≥40岁在综合分析及高质量研究分析中均未显示统计学显著性预后价值。本研究表明扩大切除范围与各时间点生存改善相关。术后早期放疗虽未显示生存获益，但可改善无进展生存。化疗在高质量研究中显示10年生存获益，其中两项包含182例IDH1突变患者的研究显示，化疗在5年具有无进展生存获益。肿瘤大小、功能区位置、IDH状态及功能状态是重要预后因素。30年的一致性结果强化了全切除优于次全切除的结论。当前证据支持在安全可行前提下争取全切，但建议强度受限于现有证据质量。未来需开展纳入分子特征的随机对照试验。