复发性胶质母细胞瘤的治疗选择

　　胶质瘤是从称为胶质细胞的大脑支持组织发展而来的脑瘤。神经胶质瘤较为常见和恶性的类型是多形性胶质母细胞瘤（GBM）。首先，治疗胶质母细胞瘤的标准护理是手术，以切除尽可能多的肿瘤，然后放疗（30 Gy分为60 Gy）和化学疗法（并发和辅助替莫唑胺）（NCCN 2018）。初始治疗大约需要9个月才能完成。化学放射疗法与70岁以下的健康人群相比，无进展生存期中位数为6.5个月，总生存期中位数为14.6个月（Stupp 2005）。被诊断为放化疗的患者中约25％可能在诊断后两年还活着，而仅接受放射治疗的患者中约有10％。

　　年轻人对一线治疗的反应比老年人要好，而具有O⁶-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）基因启动子甲基化的患者对替莫唑胺的反应要优于具有MGMT-非甲基化状态的患者（Malmstrom 2012 ; Wick 2012）。在接受放化疗的更年老的患者中，MGMT甲基化状态具有生存优势，较近的一项试验报道该亚组的中位生存期为13.5个月（Perry 2017）。在较初仅接受放疗治疗的低级胶质瘤患者中诊断出GBM时，通常在手术确认为胶质母细胞瘤复发后通常用替莫唑胺治疗。并非全部人都在手术后接受放疗或化疗（或两者兼有），但是姑息治疗可能是优选，特别是对于老年人和表现不佳的人（NCCN 2018）。

　　在初始治疗阶段之后，美国国家卫生与医疗保健研究院（NICE）发布的指南建议，在头两年（6至12岁）中，应每隔3至6个月进行一次磁共振成像（MRI）常规随访，每月一次直到五年，然后每年一次（NICE 2018）。这些常规监测扫描可能会检测到胶质母细胞瘤的进展或复发，也可能会在出现新症状时加以识别（Thompson 2019）。然而，由于其在MRI上的出现可能与假性进展无法区分开，因此在初次治疗后的较初几个月中诊断胶质母细胞瘤的进展或复发可能会变得很复杂（NCCN 2018）。

　　由于胶质母细胞瘤的治疗无法治愈，因此大多数对放疗和替莫唑胺化疗有反应的患者，无论是联合治疗还是先后治疗，在此后的某个时候都会复发该疾病，通常以局部肿瘤进展的形式出现。放化疗后复发后，比例的人将继续接受进一步的治疗。但是，老年人和体弱的人不太可能这样做。

　　胶质母细胞瘤患者经历神经功能恶化以及癌症的影响；因此，支持（姑息）护理可好转生活质量并减轻这些影响，从早期开始就在该疾病的治疗中起着重要作用（EANO 2017）。仅将较佳支持（姑息）护理视为主动治疗复发性GBM的合适替代方法（Easaw 2011；NICE 2018）。

　　复发性胶质母细胞瘤的治疗选择包括二次手术切除，再次放疗以及使用替莫唑胺，PCV（丙卡巴肼，洛莫司汀，长春新碱）或其他单一药物亚硝基脲治疗的烷化剂进行化疗（NICE 2018 ; Niyazi 2011）。化学疗法是治疗复发性疾病的较常用方法（Thon 2013）。在一次化疗的未接受过化疗的人群中，已证明单药替莫唑胺和PCV对生存具有相似的作用，再次攻击的平均总生存期约为7个月（Brada，2010年；Parasramka，2017年）。

　　对于复发性胶质母细胞瘤，对于小肿瘤体积，通常以单次高剂量剂量（立体定向放疗）或分次放疗的形式进行再照射，对于较大的肿瘤体积，无论是否需要，剂量均分为多个部分（同时和/或辅助）化疗（Chapman 2019 ; Niyazi 2011）。取决于复发的浸润性质，在复发的患者中，多达四分之一的患者可能会进行二次手术切除（Mandl 2008；Niyazi 2011）。这也为分子分析提供了机会，有助于指导进一步治疗。

　　胶质母细胞瘤复发的几种新疗法已在临床试验中进行了评估或正在评估中，但几乎没有引入实践。这些措施包括抗血管生成疗法，局部药物递送，靶向分子疗法，疫苗和电场疗法。这些替代品中研究较深入的是抗血管生成药贝伐单抗。虽然该药物目前在美国获得许可用于治疗复发性GBM（Thon 2013），但针对GBM的抗血管生成药物的综述得出的结论是，没有足够的证据支持在复发性疾病中使用贝伐单抗（Ameratunga 2018）。

　　治疗选择

　　与其他治疗，较佳支持（姑息）护理或不采取治疗相比的任何治疗（化学疗法，放射疗法，外科手术或其他实验性疗法）或治疗组合。

　　结果量度的类型：有两个主要结果和三个次要结果

　　主要结果

　　1.总生存期：从随机分组日期到全部原因死亡或研究者报告的生存期

　　2.与健康相关的生活质量（QoL）：使用标准化问卷进行测量，例如，欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）QLQ-C30或QLQ-BN20（针对脑癌）或癌症功能评估治疗量表（FACT-G（一般）或FACT-Br（针对脑癌）

　　次要结果

　　1.无进展生存期（从随机分组日期到疾病复发的生存期，或根据研究者的定义）

　　2.严重不良事件（根据标准化的测量工具，例如“不良事件通用术语标准”（CTCAE）v 5.0，达到3级或更高）

　　3.癫痫发作控制（由研究调查者测量）

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