胶质瘤手术成功意味着什么？

　　手术室门开了，主刀医生说手术很成功，家属长出一口气。但这句话在不同级别的胶质瘤里，含义差了十万八千里。对1级毛细胞型星形细胞瘤，全切之后，手术成功基本等于临床治愈，定期复查就够了。对4级胶质母细胞瘤，手术成功只是闯过了第一关。

　　外科医生说的成功，指的是手术本身的技术目标达到了。术前增强MRI上那个强化的肿瘤主体，在显微镜下尽可能多地拿掉了，术中没有伤到重要的功能区，患者术后没有出现新的语言障碍或肢体瘫痪，术后48小时内复查MRI，T1增强序列上满意的切除范围，残余极少甚至没有。这是一套客观的术中和术后即刻指标，评判的是手术质量。

　　但胶质瘤和大多数实体肿瘤不一样的地方在于，它的边界不是一条线。高级别胶质瘤的浸润细胞早就顺着白质纤维束扩散到了T2和FLAIR高信号区以外，肉眼看不见，显微镜下也分不清哪里是肿瘤细胞哪里是正常胶质细胞。所以影像上报全切，不等于体内没有肿瘤细胞了。4级的胶质母细胞瘤即使影像上强化灶完全消失，周围的FLAIR高信号区里依然有散在的浸润细胞，这是复发几乎绕不开的生物学基础。手术能切掉的是肿瘤的密集部分，弥散的部分要靠后面的治疗来压。

　　术后到底要做什么，差别非常大。毛细胞型星形细胞瘤完整切掉了，之后每半年到一年做一次头颅MRI随访，不需要额外的放化疗。胶质母细胞瘤术后四周左右就要启动放疗联合替莫唑胺化疗，先做同步放化疗六个周，再接着替莫唑胺辅助化疗六到十二个周期，中间还要复查MRI看有没有进展。最难判断的是2级和3级中间这个地带。2级的弥漫性星形细胞瘤，如果IDH是野生型，生物学行为接近3级，复发和恶变风险高，有些医生会建议术后放疗；如果IDH突变加1p19q共缺失，往往是少突胶质细胞瘤，预后好得多，大概率先观察。3级间变性胶质瘤是个大杂烩，术后要不要放疗、要不要加化疗、什么时候开始，这些决定需要手里有完整的分子病理报告。

　　手术成功这四个字，在神经外科的语境里，有它固定的含义。它肯定的是手术这一步，但拿到病理、明确分子分型、定后续方案，这些事一样也绕不开。