脑肿瘤不做手术直接放化疗可行吗？

　　门诊碰到一位老太太，胶质瘤，片子我看了，位置不算特别差。我建议手术，她儿子在旁边犹豫了半天，问能不能不做手术，直接放化疗。

　　这个想法不少家属有过。开颅手术听着吓人，放化疗听起来没那么吓人，没刀没血。但肿瘤治疗不是选听起来温和的那个，是选能解决问题的那个。

　　放疗是在影像上划定靶区，给一个致死剂量，把靶区内的肿瘤细胞打死。化疗是全身给药，血脑屏障能透过去一部分，把分裂快的细胞拦下来。两种手段都能杀伤肿瘤，但都只解决靶区内的、对药物敏感的。

　　高级别胶质瘤的浸润范围，远超出影像能看到的边界。T2 FLAIR上信号异常的边缘外面，还有散在的肿瘤细胞。放疗靶区画不到那里去，化疗药对静止期的肿瘤细胞也不起作用。所以单靠放化疗，肿瘤迟早会回来。

　　有个转诊过来的老太太，也是胶质瘤。当初在别处不敢手术，活检确认病理以后放疗了17次。来的时候已经偏瘫了，放疗期间肿瘤还在长。这时候再想手术，脑组织被照了17次，水肿反应比一般人重得多。术中脑组织脆、容易出血，术后水肿消退慢，每一步都更难走。

　　手术不只是拿掉肿瘤。肿瘤压迫周围脑组织造成的颅压高、头疼、恶心，切完就缓解了。切出来的组织送病理科，分子分型出来：IDH突变不突变、MGMT甲基化不甲基化、1p19q共缺失有没有，全看这块组织。替莫唑胺到底管不管用，放疗要不要同步，后面每一步的用药方案都绕不开这块组织的结果。

　　还有一个容易被忽略的。肿瘤负荷减到最低，身体的免疫系统才有余力对付散在的肿瘤细胞。肿瘤大到一定程度会分泌免疫抑制因子，把周围的T细胞功能压下去。切掉主体、负荷下来，免疫微环境才能从抑制状态转回来。

　　高级别胶质瘤的时间窗口不宽。从确诊到复发，快的半年，长的也就一年出头。放化疗能把这半年压稳，不等于能延长这个窗口。等放化疗耐药、肿瘤重新长起来的时候，当初能切干净的位置，可能已经长到功能区里面了。肿瘤包绕了运动区、语言中枢，外科医生能做的就少了。

　　不是说所有脑肿瘤都必须先手术。脑干弥漫性的、双侧丘脑的，手术风险大到不划算，活检后放化疗是合理选择。但位置允许的、能切干净的，手术和放化疗是顺序问题，不是二选一。

　　那个偏瘫的老太太最后还是做了手术，手术本身是成功的，但术后恢复比同期手术的病人差了很多。不是手术的问题，是被照过17次的脑组织变得脆弱了，水肿重、恢复慢，承受不了太大的创伤。错过了窗口期，后面怎么走都更吃力。