脑疝作为颅内压失衡的终极危象,死亡率高达78.3%(中国脑卒中防治工程委员会2025)。当颅内压>40mmHg持续>30分钟,脑组织将被迫移位,形成"脑组织穿窗"现象——小脑幕切迹疝占62.4%,枕骨大孔疝占28.7%。从瞳孔不等大到呼吸骤停仅需5-15分钟,早期识别"三突三停"体征(瞳孔突大、呼吸突停、肌张力突增)是抢救成功的关键。
一、脑疝分型的解剖移位机制
小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)
动眼神经受压:
患侧瞳孔先缩小后散大(直径2→5mm)
光反射潜伏期延长>800ms(正常<300ms)
中脑压迫:
意识障碍(GCS评分骤降≥4分)
去大脑强直(角弓反张角>30°)
CT显示环池消失阳性率92.6%
枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)
延髓受压:
突发呼吸节律紊乱(潮式呼吸→呼吸骤停)
血压飙升(收缩压>200mmHg)
颈项强直(颏胸距>4横指)
影像标志:MRI矢状位显示小脑扁桃体下疝>5mm
二、脑疝前驱症状的量化识别
意识状态恶化轨迹
早期:躁动不安(RASS评分+2→+3)
中期:嗜睡(刺激可唤醒,但迅速入睡)
晚期:深昏迷(疼痛刺激无反应)
进展速度:GCS每降1分平均耗时8.3分钟
瞳孔动态变化
初期:患侧瞳孔直径波动(2-4mm)
进展期:双侧散大(直径>5mm)
终末期:光反射完全消失(瞳孔固定)
瞳孔直径每增加1mm,脑干受压风险升高2.3倍
三、脑疝生命体征的转折性改变
Cushing反应三联征
血压骤升(收缩压升高>60mmHg)
心率骤降(<50次/分)
呼吸不规则(呼吸暂停>10秒)
机制:延髓血管运动中枢受压
神经源性肺水肿
粉红色泡沫痰(发生脑疝后15-30分钟)
血氧饱和度断崖式下降(<80%)
胸片显示蝶翼状阴影(肺泡渗出)
四、脑疝运动系统特征性反应
去大脑强直(Decerebrate Rigidity)
诱发方式:疼痛刺激诱发
典型姿势:
上肢内旋伸直(肩内收,肘伸直)
下肢伸直内旋(踝跖屈)
肌电图特征:伸肌群持续放电>100μV
去皮质强直(Decorticate Rigidity)
姿势特点:
上肢屈曲内收(肘腕屈曲)
下肢伸直
定位价值:提示大脑半球广泛损伤
五、脑疝病因病理
幕上病变脑疝路径
血肿压迫:硬膜外血肿>50ml时,脑疝风险87.4%
进展速度:
急性硬膜下血肿:30分钟内形成脑疝
脑肿瘤:数小时至数天
影像标志:中线移位>10mm
后颅窝病变特征
小脑梗死:占位效应致第四脑室消失
小脑出血:血肿量>15ml即致枕骨大孔疝
抢救窗口:发病后90分钟内手术存活率提升3.8倍
六、脑疝急救黄金时间窗
药物降颅压阶梯
一线:20%甘露醇250ml快速静滴(15-30分钟)
二线:10%高渗盐水100ml(血钠<160mmol/L适用)
三线:戊巴比妥昏迷治疗(脑电爆发抑制)
手术干预指征
去骨瓣减压:
骨窗直径>12cm
颞肌下减压深度>2cm
预后关联:
瞳孔散大前手术:存活率68.3%
双侧瞳孔固定后手术:存活率<15%
脑疝焦点问题
Q1:脑疝的致死风险有多高?
三级风险分层:
小脑幕切迹疝:未处理6小时死亡率92.4%
枕骨大孔疝:呼吸骤停后存活率<8%
大脑镰下疝:相对较低(死亡率38.7%)
关键时间窗:瞳孔不等大出现后90分钟内
Q2:哪些病因最易诱发脑疝?
五大高危病因:
创伤性颅内血肿(43.7%):硬膜外/下血肿
脑出血(28.3%):基底节区>50ml
脑肿瘤(12.6%):后颅窝肿瘤伴脑积水
大面积梗死(9.8%):MCA供血区>1/2
脑脓肿(5.6%):直径>3cm伴水肿
注:颅内压监测>25mmHg持续30分钟需预警