开颅术后3年突发头晕呕吐，七旬老人颅内竟藏致命 “双血肿”！

　　“医生，我母亲情况危急！”

　　一位年过七旬的老人被紧急送入抢救室，其面色苍白，意识状态模糊，且伴有持续性呕吐。陪同在侧的女儿声音发颤地陈述：“下午她的状态还相对平稳，到晚间却骤然恶化……”

　　头颅CT检查结果令接诊医生深感震惊，影像显示为后颅窝慢性硬膜下血肿。该部位解剖空间极为有限，一旦发生出血，临床救治的窗口期通常仅有数小时……

01 常规体检意外发现颅内囊肿

　　71岁的张奶奶身体状况并非十分强健，既往有房颤病史，并曾因中耳炎接受过鼓室成形术，此外还进行过全子宫及双侧卵巢切除术。然而，其日常生活并无明显不适，生活尚可自理。

　　在一次常规体检的磁共振成像检查中，意外发现张奶奶左侧幕上及幕下区域存在一个皮样囊肿。随后，她接受了左侧经颧弓入路的囊肿切除术。手术过程顺利，囊肿被近乎完整地切除，术后未遗留任何后遗症，仅在颅内留下了幕上及幕下的手术残腔。

术前影像显示，幕上及幕下可见一囊性占位性病变。

　　鉴于张奶奶的房颤病史，为预防血栓栓塞事件，术后医生为其处方了华法林进行抗凝治疗。出院后，她也接受了规律的定期门诊随访。每次的影像学复查均显示囊肿无复发迹象，手术残腔亦未见异常，张奶奶及其家人的担忧逐渐得以缓解。

术后6个月复查，囊肿无复发，残腔亦无异常。

02 术后三年半出现异常，随访四个月后突发危象

　　这一平稳状态持续了三年半之久。直至一次年度随访的头颅CT筛查，医生发现张奶奶颅内幕上及幕下的手术残腔区域出现了密度改变，提示可能存在血肿形成。此时的张奶奶并未表现出任何不适症状，医生决定为其安排每月一次的影像学随访，以密切监测血肿的动态变化。

　　然而，四个月后意外骤然发生。某日，家人发现张奶奶行走时步态不稳，甚至站立困难，同时伴有持续性呕吐。呼唤她时，其反应也变得迟钝，意识状态呈现进行性下降趋势。家人立即呼叫急救，将其紧急送往医院。

入院时的影像检查显示，手术残腔已发展为慢性硬膜下血肿，且血肿已对脑组织造成显著压迫。

　　急诊检查结果揭示，张奶奶后颅窝的血肿已明显增大，对脑干形成了严重压迫。同时，幕上也出现了一处血肿。这两处血肿共同对脑组织构成了严重压迫。从影像学上难以判断两个血肿腔是否相互连通。脑干受压随时可能引发呼吸、心跳骤停，张奶奶的生命处于极度危险之中。

03 面临两难抉择：手术应从何处入手？

　　在此危急关头，神经外科团队迅速展开病例讨论。救治面临多重难点：首先，后颅窝空间极为狭小，血肿紧邻作为人体“生命中枢”的脑干，减压手术不容有丝毫差错，任何操作不慎都可能导致严重的神经功能损伤。

　　其次，幕上与幕下两处血肿看似独立，若仅处理其中一处，不仅无法彻底清除全部血肿，还可能因颅内压力差而引发小脑幕切迹上疝，从而加重病情。

　　经过快速而审慎的讨论，手术团队制定了“分步走”策略：首先通过枕下开颅术直接清除后颅窝血肿，以解除其对脑干的致命压迫；同时进行幕上钻孔冲洗，以处理幕上血肿。

(a) 硬脑膜切开后术中所见：小脑半球表面可见血肿外膜。

(b)(c) 血肿清除术后计算机断层扫描（CT）：血肿已清除，脑干受压状态解除。

(d) 术后磁共振成像（MRI）：术区残腔出现信号改变。

　　手术过程中，当进行幕上冲洗时，医生观察到有液体从幕下腔流出，由此确认了两个血肿腔是相互连通的！随后，在两个腔内均放置了引流管，术后持续引流一天，最终实现了血肿的彻底清除。

04 术后第12天，她自行步行出院

　　术后第二天，张奶奶恢复了意识，呕吐症状消失，神志转为清醒，并能在女儿搀扶下尝试下床行走数步。

　　复查CT显示：两个血肿腔已被完全清除，脑干受压状态得以解除。

　　术后第12天，她办理了出院手续，自行步出医院大门。未遗留任何神经功能缺损或后遗症。出院后，医生为其更换为阿哌沙班继续进行抗凝治疗。

　　术后1个月的头颅CT复查，未发现血肿复发。

　　术后1年随访，血肿仍无复发。出院后改用新型口服抗凝药阿哌沙班，一年后复查，血肿未见复发。

　　对于颅内肿瘤术后留有残腔、且需要长期服用抗凝药物的患者，即使术后数年，也必须坚持长期的影像学随访，以警惕慢性硬膜下血肿的发生。

　　而对于后颅窝慢性硬膜下血肿，尤其是血肿位于小脑脑桥角并压迫脑干的情况，采用枕下开颅术直接减压联合幕上钻孔冲洗的手术方式，是一种安全且有效的选择，能为患者的生命健康提供坚实保障。
 

案例来源：

Akitsugu Kawashima et al. Chronic subdural hematoma of the posterior fossa treated by suboccipital craniotomy
 

INC国际神经外科专家团川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其精通脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术等术式。

神经外科手术经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　此外还擅长颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等。