多国29个医院中心胶质瘤靶向BRAF治疗进展-世界儿童脑瘤大师Rutka教授联合研究-国际神经外科医生集团

　　多个国家的29个中心的BRAF V600E突变胶质瘤

　　INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科前主席、加拿大多伦多大学儿童医院脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授在第18届儿童神经肿瘤学国际研讨会(ISPNO)（全球首屈一指的多字科全球性会议,旨在促进转化和临床研究与技术进步,是参与中枢神经系统肿瘤的科学研究,诊断,治疗,及婴幼儿、儿童和青少年患者康复治疗的专业人土交流学习的国际平台。）上发表了《Outcomes of BRAF V600E Pediatric Gliomas Treated With Targeted BRAF Inhibition靶向BRAF抑制治疗BRAF V600E儿童胶质瘤的疗效》研究成果。

　　Rutka教授及其研究团队收集了来自多个国家的29个中心的BRAF V600E突变胶质瘤患者的临床、影像学、分子和预后信息。目的是研究靶向BRAF抑制在这些肿瘤中的作用。这个报道是当时规模最大的一组儿童BRAF V600E突变胶质瘤患者接受BRAF抑制治疗。

　　关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。颅内肿瘤引起的物理占位效应，只有手术切除才是最直接、有效的解除手段。但是对于不能切除或进行性PLGG患者的辅助治疗标准包括化疗，放疗通常适合肿瘤进袭性患者。采用这种疗法的PLGG的长期结果是有利的，20年总生存率（OS）为90%。

　　美国NCCN治疗指南截取

　　为什么要研究儿童低级别胶质瘤中的BRAF V600E突变？

　　小儿低级别胶质瘤(PLGG)是儿童时期最常见的神经中枢系统肿瘤，占儿童和青少年原发性脑肿瘤的30-50%。治疗策略主要是最大限度的控制肿瘤，同时减少不可逆的功能损伤。然而一直以来，患有BRAF V600E突变的儿童胶质瘤在目前的放化疗策略下预后较差。BRAF V600E突变究竟是什么？很多患者可能并不了解。BRAF V600E突变是最常见的BRAF基因突变位点，同时作为靶向治疗的标志物在多种实体肿瘤中具有重要的临床意义。2021年第五版世界卫生组织(WHO)中枢神经系统(CNS)肿瘤分类(WHO CNS5)中也明确指出：儿童低级别胶质瘤诊疗根据分子特征的差异而不同，根据具有特定BRAF突变和融合的肿瘤将患者分开是正在进行的临床试验中公认的原则。

　　BRAF基因的V600E点突变见于多种胶质瘤亚类，包括约2/3的多形性黄色星形细胞瘤、20%的节细胞胶质瘤和10%的毛细胞型星形细胞瘤。偶尔弥漫性胶质瘤可能也有BRAF V600E突变。有特异性抗体可用于免疫组化法检测BRAF V600E突变；也可通过测序来检测。在儿童低级别胶质瘤中，BRAF V600E会增加标准治疗后复发的风险，特别是合并有CDKN2A缺失时。对于有BRAFV600E激活突变或NTRK融合的低级别胶质瘤患者可推荐合适的靶向药物。

　　BRAF V600E是PLGG中第二常见的突变，占15%到20%，发生在大多数病理亚型中。在常见的PLGG分子亚型中，包括NF1突变型和KIAA1549-BRAF融合亚型，具有BRAF V600E突变的PLGGs存活率极差，尤其是与纯合CDKN2A缺失共存时。BRAF V600E突变的PLGGs也有更高的恶性转化倾向。虽然CDKN2A缺失在整体预后和转化中的作用已经被很好的描述，但是这种改变是否会影响治疗反应尚不清楚。

　　1、BRAF V600E的概述

　　BRAF基因位于7q34，是RAF家族的成员之一，RAF家族还包括ARAF和RAFl(CRAF)基因，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的转导因子，参与调控细胞内多种生物学事件，如细胞生长、分化和凋亡等。在实体肿瘤中，BRAF突变的发生率最高，V600E替代约占突变的80%。BRAF-V600E突变可导致MAPK信号通路的持续性激活，引起肿瘤细胞分化增殖、代谢、生长的改变，简单说BRAF V600E是一个突变癌基因。

　　BRAF突变发生在在多种胶质瘤中出现，包括表皮型胶质母细胞瘤，多形性黄色瘤型星形细胞瘤中约有60%-70%发生BRAF V600E突变，20-75%的神经节细胞瘤，以及50%的间变性神经节细胞瘤，在毛细胞型星形细胞瘤中发生率则小于10%。BRAF V600E也见于大多数的室管膜下巨细胞星形细胞瘤和约50%的上皮样胶质母细胞瘤。尽管BRAF基因突变在胶质瘤中不具有预后意义，但其与特定组织部位的关系对胶质瘤的分类很重要。

　　2、BRAF V600E的病理学意义

　　诊断与鉴别诊断：神经节胶质瘤、多形性黄原性细胞瘤和毛细胞星形细胞瘤中具有很强的诊断价值。

　　BRAF V600E是靶向治疗的标志物：BRAF基因突变患者可从靶向药物中获益。

　　3、BRAF V600E的检测

　　三种检测方式：免疫组化Sanger测序，焦磷酸测序，二代测序

　　多研究表明在上皮样胶质母细胞瘤、多形性黄色瘤型星形细胞瘤等中BRAF V600E突变与IHC结果呈1:1对应关系。IHC法检测BRAF V600E的敏感度和特异性为94%。建议先用IHC检测，若结果为阴性患者，进一步行基因检测。

　　图1：BRAF V600E在胶质母细胞瘤中IHC染色示例（来源文献）

　　相比之下，在BRAF V600E突变的PLGG中，只有不到30%的患者使用标准疗法（包括放疗和化疗）能实现肿瘤控制，这表明癌症的临床生物学组不同。这些数据表明，对于儿童BRAF V600E——突变的PLGG，需要一种新的方法。此外，儿童高级胶质瘤（PHGG）仍然是较具挑战性的儿童肿瘤之一。不管何种治疗策略，包括手术、放疗和化疗，预后仍然很差，5年生存率只有10%。BRAF V600E–突变的儿童高级别胶质瘤治疗仍然严峻。

　　一些病例报告也描述了BRAF V600E突变PLGG患者的积极反应。然而，这些患者缺乏使用BRAF抑制的临床经验。为了满足这一迫切需要，Rutka教授团队从多个主要的神经肿瘤中心收集了大量BRAF抑制剂单药治疗患者的临床和分子数据。Rutka教授的研究结果为BRAF抑制对这一高危人群的影响提供了新的见解。

　　Rutka教授研究发现

　　Rutka教授的数据显示，使用这种靶向治疗方法，BRAF V600E突变的PLGG的初始反应和持续的疾病控制效果较好。Rutka教授还发现了几个关键的概念，对临床医生在这些儿童癌症的较佳治疗至关重要。尽管Rutka教授队列中的大多数患者是用BRAF抑制治疗的复发性疾病，但是BRAF V600E突变的PLGG对BRAF抑制的反应是显著的。在80%的PLGGs中观察到客观缓解，超过半数的PLGGs显示肿瘤大小减小≥50%。值得注意的是，这些反应通常在3个月内达到，与化疗和/或放疗方法观察到的缓慢反应和大部分稳定相比。然而，BRAF抑制在少数肿瘤中带来完全缓解。究竟是一个具有不同肿瘤含量突变细胞的异质性细胞群导致了这些异质性反应，还是只有周期性细胞对BRAF抑制敏感尚待阐明。

　　由于BRAF抑制目前只用于复发性肿瘤，Rutka教授的数据表明早期应用BRAF抑制治疗有可能预防PLGG患者的发病率和后遗症。文献中已经报道了视觉状态、癫痫控制和其他神经功能紊乱的改善。这些临床改善在大多数用常规放化疗治疗的PLGGs中是不常见的，因此，在BRAF抑制向前发展的前瞻性试验中，这些改善应该是更好的特征。

　　67例患者接受BRAF抑制治疗（儿童低级别胶质瘤[PLGGs]，n=56；儿童高级胶质瘤[PHGGs]，n=11）长达5.6年。目的观察到80%的PLGGs有效率，而常规化疗的有效率为28%（P.001）。这些反应迅速（中位数为4个月），86%的肿瘤在接受治疗时可持续5年。停止BRAF抑制后，76.5%（13/17）的PLGG患者出现快速进展（中位数为2.3个月）。然而，在BRAF抑制再次激发后，90%的患者获得了客观反应。传统治疗中预后差的因素，如CDKN2A的纯合子缺失，与BRAF抑制无反应无关。相比之下，只有36%的PHGG患者对BRAF抑制有反应，除了一个肿瘤在18个月内进展。在PLGG中，BRAF抑制与化疗的反应分别转化为49.6%（95%CI，35.3%-69.5%）和29.8%（95%CI，20%-44.4%）的3年无进展生存率（P=0.02）。

　　靶向BRAF抑制治疗在BRAF突变的复发低级别中展示治疗希望

　　总之，这项研究中的数据表明大多数BRAF V600E突变的PLGG对BRAF抑制的初始反应率和持续反应率都很高。如果BRAF抑制中断，这种效应可能会消失，并且BRAF V600E突变PHGG的抑制效果较差。尽管这些发现支持将BRAF抑制纳入BRAF V600E突变PLGG的治疗中的潜力，但这种持续治疗的长期疗效和潜在风险需要充分探讨。需要进一步的研究来更好地理解耐药的机制，预先使用BRAF抑制，以及BRAF抑制与放疗、化疗或其他靶向联合应用的可能性。较后，了解BRAF V600E突变的儿童胶质瘤的伴随改变的作用将有助于设计治疗这些高危肿瘤的新方法。