脑瘤“死角”够不着、切不干净？国际颅底教授创新手术入路，全切较大脊索瘤！

　　颅内脑瘤，即便在如下各种神经导航利器辅助下，很多手术入路也有局限，医生的“手”也难以“够得着、切得干净”，对于那些爱钻骨头、在神经血管的狭缝中生长的大型肿瘤。这种情况的典型代表，就是脊索瘤，位置刁钻、爱钻缝隙、爱啃骨头，是神经外科手术三大棘手。

　　颅底脊索瘤手术难题难在哪里？

　　颅底脊索瘤主要位于颅底中线斜坡、颅颈交界区部位，毗邻颈内动脉、椎-基底动脉和脑神经等重要结构，颅底骨质常明显被侵蚀，是神经外科公认的治疗困难的疾病之一。目前，颅底脊索瘤的优选治疗方式是手术切除。采用开颅显微镜下切除肿瘤时，由于操作空间狭小、不易充分显露肿瘤，存在视觉“死角”，常需要牵拉脑组织、跨越神经和血管，因此切除相对困难。

　　斜坡硬膜由双层硬膜构成，两层硬膜间存在基底窦，基底窦的静脉血经岩上窦和岩下窦回流，两者以岩尖附近为解剖标志，岩尖上方静脉回流至岩上窦和海绵窦，岩尖下方静脉回流至岩下窦，进入颈静脉孔的岩部。虽有手术治疗硬膜下脊索瘤的相关报道，但一般认为颅底脊索瘤为硬膜外病变，由于肿瘤的侵袭性生长，可累及硬膜下。

　　上、中斜坡脊索瘤常压迫展神经，引起复视，是上、中斜坡脊索瘤较早和较常见的症状。展神经由Dorello管进入海绵窦后间隙，继续向外上方走行于海绵窦内。Dorello管位于岩尖上方，岩尖可作为寻找Dorello管位置的标志。下斜坡脊索瘤可损害枕髁骨质，累及舌下神经管内的舌下神经，甚至累及颈静脉孔内的舌咽、迷走神经，导致舌肌萎缩、声音嘶哑、饮水呛咳等症状。

　　颅底入路手术目标是利用颅内贯穿的骨性通道，较大限度地减少手术操作对脑和神经血管损伤，从而准确顺利切除颅底深部的肿瘤等病变。神经内镜经颅底入路往往具有多方面优点，对颜面外观的影响小，能够抵近观察、近距离放大、提供清晰的手术视野，不需牵拉脑组织和跨越神经、血管即可显露肿瘤，易于处理受累的颅底骨质和硬膜，较早地切断肿瘤血供，对神经血管结构影响小，并且角度内镜具有侧方观察功能，大幅扩展了手术视野，这些特点使得神经内镜在处理深部、隐匿的病变时具有明显的优势。

　　对于斜坡脊索瘤联合经岩骨入路(CTPA)是较通用的颅底入路手术切除后颅窝和中颅窝病变。通过其宽阔的手术术野空间可以提供多方向、多角度操作方向，使得可以切除岩斜坡区、基底前区、基底后区和脑干等“死角”区的复杂和具有挑战性的病变。

　　颅后和颅前联合手术入路的结合包括广泛的颅侧骨钻孔，可以广泛暴露深部的颅底结构，较大限度地减少脑组织压迫，缩短手术操作距离，并可以在多个手术操作角度处理关键的神经血管结构。但是这种方法对神经外科医生和患者来说仍然具有挑战性，因为:

　　(1)该手术入路的技术复杂性需要很长的学习曲线;

　　(2)手术入路旁有许多关键神经、血管组织，如大血管破裂有死亡风险;

　　(3)手术入路通路长、操作角度广，对医生需要有很好的器械操作度，需要对内镜解剖有很好的掌握度;

　　(4)容易发生脑脊液泄漏风险，由于这样的手术入路大面积的骨磨除的需要，和水密硬脑膜闭合的难度，都要求医生对有很好的广泛入路开颅后，对损害的颅底完成良好的“重建”。

　　(5)该入路广泛的皮肤切口、颞肌剥离和宽开颅增加了手术创伤、并发症风险和外观美容问题，使这种手术方式与当前微创手术的概念和患者的期望不一致。

　　(6)但是对于颅底复杂病变，如使用更简单、更省力的入路，会增加神经血管并发症和切除肿瘤受限的风险。

　　由于这些原因，在过去的几年里，为了优化并减少手术创伤，国际颅底主席福教授团队对联合经岩骨入路进行了改良创新。福教授团队为此，进行了一项解剖学研究，以研究一种微创的联合经岩骨入路改良方法，即微型经岩骨联合入路(mini-CTPA)，其目的是较大限度地减少软组织的剥离和手术时间，同时提供与经典联合经岩骨入路相似的手术暴露。

　　26岁女性斜坡脊索瘤延伸乙状窦、海绵窦

　　还有顺利全切的可能吗？

　　26岁女性，阵发性复视，进行性左外展神经麻痹，MRI显示斜坡较大脊索瘤，病变浸润性生长，肿瘤延伸浸润至乙状窦（SS）、左侧海绵窦(CS)、下斜坡到脑干脚间池硬膜部分（图A、B）。

　　INC福洛里希教授成功手术

　　一期手术

　　采用联合内窥镜鼻内入路(EEA)切除硬膜外部分重量，对于硬膜内部分肿瘤采用经颅入路，以降低脑脊液漏和神经血管损伤的风险。首先，进行内镜鼻内活检，显示典型的脊索瘤。然后，她接受了内镜经鼻入路手术，从硬膜外部分切除到斜坡和海绵窦部分的肿瘤（图C、D）。

　　二期手术

　　2个月后，进行二次手术，使用右侧mini经岩骨入路切除硬膜内肿瘤。术后MRI显示肿瘤完全切除GTR（图E、F）。术后接受了质子束治疗（PBT）。5个月随访时，她的神经系统检查正常，头面部外观美容效果也好。

　　福教授如何改良联合经岩骨入路？

　　福教授团队提出的“mini-combined transpetrosal approach”。首先也是手术切口的缩小，减少对颞肌和枕部肌群的暴露和剥离，同时然后手术缝合关闭时更方便复位。主视角顺着岩骨嵴从后外向前内，使得磨除岩尖的视角与标准Kawase入路的前外侧视角不同；在这视角下，对三叉神经压迹下方的岩尖较前部反而容易磨除，而内听道顶壁和道后三角由于迷路的遮挡而更难磨除；对内听道的定位很难再用经典的角平分线方法，而是从前向后、从松质骨到皮质骨来判断内听道前壁。

　　为了更好地利用“颞叶-小脑裂”（temporo-cerebellar“fissure”），幕上硬膜切口需适当向后沿横窦延续，如同Dolenc入路T形硬膜切口中沿侧裂的那部分切口。因此，与经典的联合经岩骨入路（同一团队Hanakita（2019））相对比，该mini入路在前后轴向上，缺少了经典岩前入路的前外侧视角，这是头皮切口大幅减少了前方延伸的结果；在上下轴向上，虽然颞部的骨窗高度减少，但作者推测实际术中通过脑脊液释放等脑松弛技术，影响不大。当然，为获得更多视角和操作自由度，完全体的联合经岩骨入路仍是不可或缺的经典之选。

　　▼mini联合经岩骨入路的头皮切口（粉色虚线）和整体示意图，注意左图OA（枕动脉）走行有误

　　▼mini经岩骨入路步骤

　　经岩骨入路可以与额颞入路进行类比：

　　从窦脑膜角到岩尖的岩骨嵴磨除，可比作从翼点到前床突的蝶骨嵴磨除；

　　为充分显露岩尖而进行的V3及鞍旁间隙后部的硬膜间剥离，可比作为充分显露前床突而进行的MOB及鞍旁间隙前部的硬膜间剥离；

　　沿V3后缘（岩骨三叉神经压迹后缘）切开骨膜层，以此为界，前方的鞍旁间隙为硬膜间暴露，后方的岩骨为硬膜外暴露，可比作，沿眶上裂内侧部（前床突锐利的外缘）切开骨膜层，以此为界，后方的鞍旁间隙为硬膜间暴露，前方的前床突为硬膜外暴露；

　　向两侧牵开小脑和后颞叶，松解“颞叶-小脑裂”，可比作向两侧牵开颞叶和额叶，松解侧裂；

　　限制小脑和颞叶牵拉的岩上静脉和Labbe静脉，可比作限制额颞叶牵拉的侧裂浅静脉及其属支。

　　总结

　　国际颅底主席福教授改良创新的MCTA入路是一种临床选择方案，为岩斜区和脑干提供了良好的手术暴露、肿瘤切除率、神经保护和外观美容效果。