74岁高龄、巨大丘脑出血导致梗阻性脑积水，一根“细管”化解危机？-国际神经外科医生集团

　　患者为74岁男性，因巨大丘脑出血压迫第三脑室后部引发梗阻性脑积水。CT扫描结果显示第三脑室前部保持开放状态，遂实施内镜第三脑室造瘘术（ETV）（图a、b）。

　　内镜第三脑室造瘘术（Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV）是一种通过脑室镜技术，在第三脑室前部底部人工建立通道的手术方法。该通道可将第三脑室内的脑脊液引流至桥前池，从而有效解除中脑导水管与第四脑室阶段的脑脊液循环梗阻。

Endoscopic Third Ventriculostomy: Preoperative Considerations and Intraoperative Strategy Based on 300 Procedures

　　鉴于右侧受压情况更为显著，手术选择左侧入路。术中成功识别左侧室间孔（Monro孔）、脉络丛及隔静脉。手术视野因黄变脑脊液（CSF）而略显模糊。在第三脑室内，术者辨认出漏斗隐窝与乳头体。由于脑室内存在积血及细胞碎片，视野清晰度受到影响，解剖标志识别存在一定困难。然而，透过轻微透明的第三脑室底仍可辨识斜坡结构。为获得进入第三脑室底的最佳手术通路，需先行清除脑室内碎屑。ETV操作于斜坡后方中线位置实施。完成脑室底穿孔后，显示ETV的最佳位置得以确立。通过充盈Fogarty球囊导管进一步扩大穿孔，直至直径至少达到4毫米。随后探查桥前池，观察到Liliequist膜残余。使用抓钳对该膜进行部分切除。

　　脑脊液循环得以恢复，术中识别出基底动脉（BA）。术后CT检查显示脑室呈现缩小改变（图l）。

术前影像与术后影像对比

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）等人于2024年发表研究《Endoscopic Third Ventriculostomy: Preoperative Considerations and Intraoperative Strategy Based on 300 Procedures》，以下为研究内容分享。

Prof. Henry Schroeder（德国）

脑积水治疗技术发展历程

　　自Walter Dandy教授约100年前开始应用内镜技术治疗脑积水以来，随着脑成像技术、内镜器械及设备的持续进步，神经内镜手术已发展成为治疗多种疾病的常用且成熟技术。特别值得关注的是，ETV已成为梗阻性脑积水治疗的金标准。大量文献记载了该技术在不同临床条件下的应用。已报道的成功治疗案例涵盖小脑梗死、脑肿瘤、导水管狭窄所致脑积水，甚至包括基底动脉动脉瘤患者。

　　许多其他适应症也已被讨论，部分作者甚至在特定交通性脑积水病例中声称取得了良好治疗效果。尽管ETV的治疗结果已被广泛报道，但关于ETV技术的详细描述、术前考量因素及术中策略（特别是针对不同适应症的并发症规避方法）可能对神经外科领域具有重要参考价值。在此，INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）回顾性分析了1993年至2008年间实施的300例ETV手术。随着内镜手术数量及实施该手术的神经外科医生数量持续增加，本报道对于刚开始积累内镜手术经验的神经外科医生可能具有特殊价值。

ETV通用手术技术详解

　　ETV在全身麻醉条件下实施，患者取仰卧位，头架三点固定，颈部保持适度前屈姿势。仅婴儿患者头部使用绷带进行固定。

　　完成皮肤消毒并铺置无菌巾后，于中线旁开2厘米处行稍偏冠状面的钻孔操作。硬脑膜经电凝、切开并对大脑皮层进行轻微电凝后，术者徒手持操作鞘及套管针穿刺进入右侧侧脑室。将内镜固定于持镜臂后，撤出套管针，并评估引流脑脊液的压力。置入0度硬质诊断镜头，识别侧脑室的主要解剖标志，包括室间孔（Monro孔）、脉络丛、穹窿和静脉。在内镜直视引导下，将内镜鞘管经室间孔向前推进。识别第三脑室的主要标志：乳头体和漏斗隐窝。此外，如条件允许，还需评估斜坡和基底动脉尖端的具体位置。若计划对前/后侧脑室或第三脑室前/后部分进行诊断性探查（例如导水管梗阻情况），应在实施ETV前使用30°、45°和/或70° Hopkins镜头，因为造瘘操作可能导致轻微出血，干扰对细微解剖细节的观察，特别是在远离镜头的位置。

　　实施ETV时，使用0度工作镜头（更准确地说：工作镜头具有约6度的视角偏角，以使器械位于内镜图像中心位置）。在乳头体与漏斗隐窝之间中线的第三脑室底，使用闭式脑室造瘘钳或双极电凝进行钝性穿孔操作。如果对基底动脉位置存在疑虑或术前MRI显示动脉前移，则ETV穿孔应靠近斜坡进行；若无法准确定位斜坡，则选择靠近漏斗隐窝的位置。脑室造瘘口通常先用造瘘钳（脑室造瘘钳）扩大；瓣叶应向两侧横向打开，而非前后方向，以避免血管损伤（首先应在第三脑室底游离间隙上方检查瓣叶开口——这种先在病变前方游离间隙检查器械的神经内镜技术应始终遵循！）。随后，可通过充盈Fogarty球囊导管进一步扩大脑室造瘘口。若存在Liliequist膜，同样使用钳子进行穿透。在各操作步骤之间，可使用0度诊断镜进行探查以获取解剖细节（如血管位置、额外膜性结构），0度诊断镜头也用于最终检查。识别鞍背和基底动脉尖端以确保脑脊液循环通畅。在内镜直视下撤出操作鞘，以排除室间孔或皮质切开处存在活动性出血。切口进行严密缝合，不放置外引流装置。

　　术中应避免第三脑室底及蛛网膜下腔血管的双极电凝出血（我们避免使用单极电凝）。若发生出血，轻微出血经数分钟温林格氏液冲洗后可自行停止。婴幼儿及儿童患者尤其应避免使用低温生理盐水及灌洗液。必须绝对确保灌洗液流出通畅，否则可能显著升高颅内压（ICP）。大量冲洗前应告知麻醉医师，因可能发生突发心动过速继而心动过缓。若出血量较大或单纯冲洗无效，应将冲洗管置于出血点附近；“吹走”血液，使血管清晰显露，可直接进行双极电凝止血；应分小块进行，避免双极杆粘连并在取出时引发更严重出血。若ETV部位出血显著，则将球囊导管置于出血点上并充盈。球囊压迫出血点，几乎所有出血经数分钟压迫后均可停止。

脑室解剖变形/颅内出血及基底动脉动脉瘤中的ETV应用

　　脑室解剖变形时的ETV——特别是因脑室积血导致术中视野不佳时——对任何经验丰富的神经内镜医师都是重大挑战。脑室解剖变形行ETV的最常见适应症是颅内出血。但也存在罕见适应症，如巨大基底动脉动脉瘤，有时会出乎意料地出现。鉴于术中技术难度极大，作者仅在脑脊液循环明确梗阻时才实施此类病例的ETV。决定行ETV后，入路选择基于术前影像学数据。对于侧脑室病变，选择对侧入路。对于任何单侧压迫第三脑室及室间孔的病变，同样选择对侧入路。如适用，当室间孔阻塞时，ETV可与透明隔造瘘术联合实施。抵达第三脑室底可能需要清除血凝块或细胞碎片。一旦到达第三脑室底，主要解剖标志常难以识别。当后颅窝出血是脑脊液循环梗阻的根本原因且预期桥前间隙狭窄时，这一点更为重要。再次强调，若有任何疑虑，作者将ETV做得非常靠近漏斗隐窝，以安全地位于斜坡上方。