患儿家长必看！儿童髓母细胞瘤如何治疗？国际神外专家Rutka教授分享-国际神经外科医生集团

　　髓母细胞瘤包括一系列发生在后颅窝的肿瘤亚群。它常见于第四脑室，对正常脑组织具有很强的侵袭能力，在15%的情况下侵及脑干。这种恶性肿瘤主要发生在婴儿和儿童，中位年龄为8岁，男女比例为1.5：1.它约占所有儿童脑肿瘤的20%，是最常见的儿童脑肿瘤。

　　目前髓母细胞瘤有哪些主要治疗手段?

　　未来的治疗前景如何?

　　本文将结合INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)执行委员会&顾问委员会成员James T. Rutka教授的患者实例与论文内容，进行分享。

　　现有治疗方法：手术治疗、放射治疗、化学治疗

　　1. 手术切除是治疗的重要组成部分

　　手术可提高生存率，尤其是对于局部性病变的儿童。使用显微手术技术、术中成像和神经电生理监测以及超声抽吸器为全切肿瘤提供了保障，同时将神经功能缺损降低。当肿瘤浸润到脑干中，神经外科医生注意保护周边正常的功能组织。

　　儿童术后小脑性缄默综合征(POPCMS)是一种相对常见的并发症。它在切除肿瘤后的48小时到72小时内发生，并且可以持续数周到数月，并伴有不对称，肌张力减退、吞咽困难、偏瘫和情绪不稳的相关表现。其他常见的暂时性术后并发症是共济失调、偏瘫和颅神经麻痹等。

　　年仅13岁的Cathy，出现了持续两周的头痛、呕吐和走路不稳等症状，而这几天更是出现了双重视力和说话含糊不清的情况。父母带着她到医院检查，结果核磁扫描显示Cathy的脑部发现5.6×5.0×3.4cm的高信号巨大占位，位于右侧小脑半球，且第四脑室狭窄，梗阻性脑积水，疑似恶性髓母细胞瘤。

术前影像显示肿瘤侵犯右侧横窦。C冠状位影像显示右侧小脑半球肿瘤侵犯右侧横窦。

　　在Rutka教授所在的SickKids医院，Cathy接受了后颅窝开颅及右侧小脑肿瘤实质内次全切除手术。

　　Cathy的手术很顺利，次全切的效果也很好：术后MRI显示Cathy的右侧横窦内小脑实质部分全部切除，有少量强化肿瘤(< 1.5c㎡),残留的肿瘤侵犯了右侧横窦和乙状窦的交界处，被认为不适合安全切除，取而代之的是用双极烧灼法凝固该成分。

术后影像显示右侧横窦有一个小的残余肿瘤。C显示右侧横窦局灶性血流缺损。

　　术后临床检查显示脑神经正常，无明显运动或感觉功能障碍，轻度舒张功能障碍，轻度躯干共济失调。

　　2. 放疗是不可或缺的一部分

　　与单纯手术相比，放疗可提高生存率。放射区域包括后颅窝和整个神经轴突，在那里可能扩散肿瘤细胞，到达主要部位的标准剂量为5400 rad。但是，人们正在尝试确定更合适的剂量。3岁以下儿童被推迟或不进行放射治疗。质子治疗已被建议用于年轻患者的治疗，因为它的并发症发生率较低。

　　3. 一系列化学治疗药物已用于治疗

　　化疗的一个目标是增加生存期，延缓进展(特别是在年幼的儿童中)，甚至避免放疗辐射并发症。但是，对于总转移后的非转移性髓母细胞瘤患者，仅采用化学疗法是可以治疗的，但对于转移的情况则不能。

　　为巩固手术治疗效果，Rutka教授建议Cathy进行放化疗+自体干细胞移植的联合治疗方案，这将有助于进一步延长生存期、防止肿瘤复发。很快，Cathy接受了放射治疗，后还接受了高剂量化疗+自体干细胞移植4个疗程。

　　半年后随访，Cathy术后的轻度舒张功能障碍，轻度躯干共济失调都得到明显好转。后随访8年，Cathy无神经功能缺损(损改良Rankin评分0分)，无肿瘤复发。

　　尽管治疗取得了令人瞩目的改善，但髓母细胞瘤儿童中仍有20%至30%的儿童经历了肿瘤的复发，主要出现在诊断后2年内以及在后颅窝的原发肿瘤部位。一旦复发，预后糟糕，而且这些患者通常在一年内死亡。仅在原发肿瘤部位复发的患者生存率更高。挽救疗法包括第二次手术，局部放疗，化学疗法和自体的大剂量化学疗法细胞抢救，有助于整体存活率从0增加到22.6%。

　　未来治疗前景：分子分型

　　通过未来的治疗方案的发展，分子分型有前景提供一种额外的手段。Rutka教授在其论文《Medulloblastoma: Tumor Biology and Relevance to Treatment and Prognosis Paradigm》中，综述了目前针对儿童髓母细胞瘤的生物学分型、诊断、治疗及预后因素的分析。

《Medulloblastoma: Tumor Biology and Relevance to Treatment and Prognosis Paradigm》

　　世界卫生组织(WHO)组织的专家团曾将髓母细胞瘤通过分子标记物分成四个分子亚型：WNT活化型、SHH活化型、Group 3型和Group 4型。WNT和SHH肿瘤分别通过确定导致WNT和SHH通路上调的突变来标记。第3组和第4组的潜在基因驱动因素还不太清楚。到目前为止，还没有确定决定性的路径改变;因此，使用了通用名称。

　　WNT子组

　　WNT仅占所有MB肿瘤的10 %，是最罕见的，但在所有MB亚型中预后最好。在当代的治疗方案中，5年生存率超过90 %，前提是已经进行了总的全切除术，并且没有转移性。这些肿瘤通常发生在年龄较大的儿童和青少年中，性别比例分布均匀。3岁婴儿<的表现非常罕见。沿脑脊液途径的转移相对罕见，占5-10%。WNT髓母细胞瘤通常位于第四脑室中线区域，肿瘤常表现为脑干浸润。

　　SHH子组

　　患者男女比例为1：1.发病率呈双峰模式。3岁以下或16岁以上的髓母细胞瘤患者中有三分之二患有SHH-MB。在儿童SHH髓母细胞瘤中，肿瘤多发生在中线(蚓部)，而在成人中，肿瘤表现多见于小脑半球。在15-20%的中存在转移性传播。总体5年生存率约为75 %，与WNT和组3亚型相比，它表现为中等预后。成人SHH MBs往往比儿童队列[50]有更好的总生存期。

　　第3组

　　约25%的MBs占组3亚组。这类患者的5年生存率约为50 %，是所有亚型中结果最差的。第3组MBs几乎从未在成人中出现过;大多数患者为婴儿和儿童，男女比例为2：1.大多数第3组MBs具有典型的组织学特征;然而，这一组包含了较高的LCA组织学比例(40 %)，特别是在婴儿中。转移性表现的发生率高达45%，并伴有较差的预后。

　　第4组

　　第4组髓母细胞瘤是最常见的亚组，总占所有髓母细胞瘤的35 %。这种肿瘤在婴儿中相对罕见，但它占了近50 %的儿童髓母细胞瘤和所有成人MBs的25%。男性受到的影响通常是女性的两到三倍。经过标准治疗后，患者预后中等，与shh组相当，尽管软脑膜转移明显更常见(30-40%)。然而，与至少非成人SHHMBs相比，转移状态似乎是第4组MBs更糟糕的结局的一个更强的预测因子。