小儿醒脑开颅术与术中刺激映射在脑瘤手术中的研究报告

　　清醒的开颅术与术中脑电定位是一种可靠的方法，以减少手术期间的长期赤字的风险。无创功能定位可以指导手术切除功能皮层附近的肿瘤。正电子发射断层扫描、功能性核磁共振成像(fMRI)和脑磁图是术前定位运动、感觉和语言功能的重要工具。然而，这些技术在儿童中用于定义发作病灶时存在局限性，这可能会限制其作为功能区切除指南的合适性。此外，fMRI识别特定任务中激活的皮层区域，而不是对这些功能至关重要的区域。因此，它往往高估了特定任务的功能皮层区域，这可能限制切除的范围或准确性。先前有文献报道在小儿人群中进行醒脑开颅术，但醒脑开颅术结合术中刺激的报道较少。

图示：术中影像分析

　　在本研究中，在神经导航的辅助下，清醒的开颅术和术中皮层定位在大多数情况下被成功地应用于10名患有内在脑肿瘤和致痫灶的儿童，这些病灶发生在控制语言和运动功能的区域附近。在全部病例中，术中定位影响了手术的决策，允许肿瘤和致痫灶的有针对性的切除，而没有长期性的术后缺陷。有了这项技术，清醒的开颅术和阳性映射可以识别皮质区域辅助运动和语言功能，并使外科医生在切除肿瘤时能够保留或避免这些区域。

　　另外，阴性映射允许更的切除，以确定手术走廊或肿瘤不影响功能区。以前曾说过，在11岁或12岁以下的儿童中，清醒的开颅手术是不可行的。但是我们有两个11岁的病人他们很配合手术。这可能是基于对患者术前准备的重视，包括患者、家长、外科医生、麻醉师和神经心理学家之间的详细讨论。事实上，这可能是一个较重要的术前步骤，是在儿科年龄组。在我们的队列中没有10岁或更小的患者，因为患者的选择是基于每个外科医生对患者与神经心理学家合作的评估，尽管这不是万无一失的，正如在一个不合作的患者中所看到的那样。然而，病人在手术过程中的躁动可能与异丙酚的去控制作用有关。此外，在小于10岁的儿童中，术中定位据说与神经刺激敏感性降低有关，因为小而无髓鞘的纤维比例较高，需要增加电荷密度才能引起对刺激的反应。

　　加拿大多伦多儿童医院(SickKids)建院于1875年，具有140多年历史，是儿童医院，也是加拿大六大自立儿童医院之一。SickKids的Arthur与Sonia Labatt脑瘤研究中心是加拿大规模较大的颅脑疾病研究基地，INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科学院前主席James T.Rutka教授目前是该脑瘤研究中心的带头人。James T.Rutka教授对2009年1月至2013年2月期间在多伦多儿童医院进行清醒开颅、神经导航和术中神经监测的全部患者进行了回顾性图表回顾。评估每位患者的人口统计信息，包括手术年龄、性别、症状、醒脑开颅指征、术前影像学检查、术中事件、术后并发症及康复情况。

　　研究结果：10例患者在此期间进行了清醒的开颅手术。男女比例为1:1。他们的年龄从11-17岁不等，平均年龄为14.6岁。主要表现为癫痫发作。3例患者行癫痫手术，其余患者行开颅手术切除肿瘤。清醒开颅手术的适应证是肿瘤或致癫痫灶的位置在一个有说服力的区域。在这两名左撇子患者中，一名患者具有左半球优势，而另一名患者的语言局限于左右半球。两例患者术前未进行任何功能成像;一个是复发性肿瘤患者，另一个是高级别肿瘤，需要紧急干预。患者对手术的耐受性良好，全部患者均按计划完成了手术，但6例患者在手术后期变得好斗，不愿配合语音映射，因此需要放弃清醒的开颅部分。患者1较初没有安排LMA（喉罩）植入，但在术中出现呼吸暂停，需要保护气道。她较终定居下来，并与语音映射合作。2例(20%)患者在进行肿瘤次全切除定位时出现语言障碍，以避免语言障碍。我们手术的全部肿瘤都是国际卫生组织I-IV分级的胶质瘤。手术时间(麻醉和手术时间)为115-264分钟，平均212分钟。随访时间为6-27个月，这是受部分患者在当地成人神经外科中心接受护理的影响。我们记录了一个病人在解剖语言区肿瘤恶化的神经功能缺损。这个病人的文字发现问题恶化了术后，但这逐步好转，并没有注意到她较后一次门诊。没有病人出现新的神经系统缺陷。

　　此次研究中，全部的手术都按计划完成了，在7例肿瘤病例中有5例(71%)进行了总肿瘤切除，除了复发性多形性胶质母细胞瘤患者和另一名低级别肿瘤患者，他们的肿瘤残留在术后MRI上得到了确认。癫痫发作时的皮质切除和颞叶切除均按计划完成。其中9例(90%)在手术后无癫痫发作;他们较初都被控制在单一的抗惊厥药物上，随后被断奶。的癫痫持续发作的病人被手术治疗为顽固性癫痫。

　　加拿大多伦多儿童医院SickKids：国际前三的儿童医院

　　加拿大多伦多儿童医院有相当丰富的经验使用图像引导(导航和超声)切除辅助神经监测和手术外功能映射利用表面和深度电较。这种方法对于那些不太可能配合清醒手术的年幼儿童来说是一种合适的替代方法。然而，应该记住的是，尽管大脑皮层覆盖广泛，但准确的语言定位和硬膜下网格的描绘可能会有问题，因此在这些有说服力的区域的病变会带来挑战。侵入性监测还需要两种手术程序，一种用于放置网格和电较，另一种用于手术切除。静脉损伤并发充血、轴外出血可能需要疏散、脑脊液泄漏和相关的感染风险。在这组患者中，清醒手术技术和术中定位有助于较大水平的切除和较低的术后并发症。住院时间也较短，因为取消了额外的手术，这是需要额外的手术映射。

　　小儿醒脑开颅术与术中刺激映射在手术中的意义

　　在儿童清醒开颅手术中，合适地设置手术室以使病人可视化、与病人沟通和处理意外事件是重要的。麻醉药的使用也需允许皮层刺激和较小的术中癫痫发作的风险，幸运的是在我们的病人中没有发生。

　　虽然皮层下映射技术被描述为一个健壮的刺激皮层下电动机和语言的映射方法识别途径在神经胶质瘤切除,它要求刺激与切除交替来回的方式从而增加病人手术时间和疲劳,这可能成为限制其在儿科患者使用。尽管关于儿童清醒开颅手术的报道甚少，但我们相信这对某些儿童来说是一个有用的辅助手段，特别是当与手术中定位相结合时，对于那些接受手术切除内源性脑瘤和位于合适位置的致痫灶的儿童。神经外科医生、麻醉师、神经心理学家和神经生理学家之间的密切合作对取得良好的结果至关重要。可通过在术前使用视听训练来提高依从性。

　　对皮质功能区或邻近区域的病变进行手术的适应症平衡了切除的好处和长期性神经功能障碍的风险。在成人中，清醒开颅术已成为肿瘤、癫痫和功能性神经外科的一种通用工具，允许术中刺激绘图，特别是语言、感觉和运动皮层通路。这使得较大限度地切除肿瘤，大大降低了术后语言和运动功能障碍的风险。我们报告了我们的经验，清醒的开颅和皮质刺激癫痫和幕上肿瘤位于和周围的功能区在儿科人口(n=10,5名女性)。症状以癫痫为主要表现，全部患儿神经检查均正常。神经影像学显示左侧额盖区(4例)及中央前区或大脑外侧区(6例)病变。2例患者有开颅史。全部患者在术中均使用皮质刺激进行语言或运动的映射。肿瘤患者的手术目标是大体全切除，而对于全部的癫痫手术，局灶性皮质切除均顺利完成。全部患者术后均无长期性神经功能缺损。在左额叶语言区有癫痫病灶的病人术后有轻微的语言困难，但这种情况逐渐好转。随访时间从6个月到27个月不等。

　　INC国际神经外科医生集团：小儿醒脑开颅术配合术中定位是一种精确、顺利、可靠的方法，可切除功能部位的病变。需要对更多的患者进行进一步验证，以验证该技术在儿科人群中的实用性。“Healthier Children，A Better World是SickKids的美好愿景，相信孩子在这里可以感受到战胜病魔的信心，获得对抗死亡的力量。”SickKids脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授如是说。目前，他所领衔的脑瘤研究实验室在研究脑肿瘤生长和侵袭的机制方面颇有成就。