小脑肿瘤常见的手术入路及手术精要

　　小脑肿瘤手术目的是尽量切除肿瘤组织,解除其对四脑室和中脑导水管构成的压迫和梗阻,同时进行颅后窝减压术。一次手术应力争肿瘤全切除。如肿瘤切除不完全,则同时进行侧脑室-枕大池分流术或术后行侧脑室-腹腔分流术以解除梗阻性脑积水。

　　小脑肿瘤常见的手术入路

　　1、经小脑半球入路：

　　小脑半球肿瘤以神经胶质瘤多见,在成年人主要为星形细胞瘤,少数为血管网织细胞瘤;儿童多为髓母细胞瘤,也有星形细胞瘤。其他少见的还有室管膜瘤、脑膜瘤等。随着医疗条件的逐渐好转,小脑转移瘤出现的比率明显增高。小脑肿瘤邻近四脑室,常向四脑室内生长。由于位居狭小的颅后窝内,其代偿空间较小,容易影响脑脊液循环通路,故病人常伴有严重的颅内压增高和慢性枕骨大孔疝,严重者可危及生命。在儿童期,往往出现呕吐频繁、不能进食及全身情况衰竭等症状。因此,在开颅手术切除肿瘤前,可先行侧脑室穿刺持续引流1~3天,以缓解颅内压力,好转周身情况并挽救视力。同时这有助于切除肿瘤时的显露,减轻手术后反应。对已有剧烈头痛、呕吐、小脑危象或已出现急性枕骨大孔疝者,应紧急行额角穿刺、侧脑室持续外引流手术,术后注意保持颅内压力的相对平衡,应使弓流管保持高度(通常相当于脑室平面上10-15cm）

　　2、经小脑蚓部入路：

　　小脑蚓部肿瘤在儿童多为髓母细胞瘤,成人则以室管膜瘤、星形细胞瘤和皮样囊肿等较常见。此部位发生的肿瘤向上可累及中脑导水管,向前则进入四脑室,向下常延至枕骨大孔。因此很容易导致四脑室受压和中脑导水管梗阻,病人在病程中常以颅内高压和躯干及肢体共济失调为突出表现。

　　3、经小脑延髓裂入路：

　　对于位于四脑室的肿瘤,主要是髓母细胞瘤及室管膜瘤,笔者经小脑延髓裂入路。小脑延髓裂是位于小脑扁桃体和二腹叶下方与延髓之间行向外侧的一条自然解剖裂隙。该裂隙上达四脑室顶,围绕小脑扁桃体上较,与枕大池交通;中部向下通过中孔与四脑室相通;外侧通过外侧隐窝和外侧孔达到小脑延髓池和桥小脑角池。小脑扁桃体其外侧缘的上方附着在小脑半球上,其余部分呈游离状态,与小脑组织结构间形成了解剖间隙。这就为经小脑延髓裂入路提供了解剖学基础。Matsushima等将开放小脑延髓裂分为3种形式:广泛型(导水管型)、外侧壁型及外侧隐窝型。

　　小脑肿瘤手术精要

　　1.头皮切口上端达枕外粗隆或其上1cm,下至5颈椎棘突水平,切口严格按正中白线切开,粗隆下中线两旁有导血管,以骨蜡止血

　　2.枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔,后者宽度局限在1.5~2.0cm,以防止损伤椎动脉。

　　3.硬脑膜一般“Y”形切开,对于环枕窦发达的病人行“m”形切开

　　4.延髓闩部为呼吸调节中枢,病变粘连和双较电凝应格外小心,必要时行保留呼吸麻醉

　　5.病变切除过程中,应注意两侧小脑后下动脉及分支的保护。

　　6.四脑室为周围薄弱环节,病变发展常突人四脑室内,手术暴露有时需要切开小脑下蚓部或小脑上蚓部,但切开要适度。

　　7.病变起自四脑室底部或四脑室底部粘连,手术分离应避免脑干的损伤。

　　8.手术结束时原则上均需缝合硬脑膜,为减压时可减张缝合或直接使用免缝人工脑膜贴覆。

　　9.枕下肌肉需贯穿全层或分层相互重叠严密缝合,不可留有空隙,以免形成脑脊液漏或假性囊肿。

　　10.手术有可能影响到后组脑神经时,待病人完全清醒后拔管很有必要,同时要注意术后饮食。