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脊柱手术中脊髓神经电生理监测:保护脊柱手术患者的微妙艺术

编辑:INC | 发布时间:2020-03-31 17:58 |

  大约30年前,体感诱发电位(SEPs)首次被用于脊柱侧凸手术矫治期间的脊髓监测。尽管保留了SEPs,但早期的积极性被严重的运动缺陷所抑制。因此,他们监测脊髓运动束的能力开始受到质疑。

脊髓肿瘤

  Lesser等人在文献中首次报道了一例保留SEP的术后截瘫患者。这篇被广泛引用的论文结合了来自6个不同研究中心的数据。对莱塞的研究基于的原始论文的回顾表明,至少有一名患者在截瘫期间仍有他认为是术后保存的SEP记录。在Lesser等人之后,文献报告继续显示,在手术结束时,截瘫患者存在保留的SEPs。这四项研究的患者多为脊髓前动脉综合征,仅影响脊髓前外侧柱的血管范围。这是影响背柱保存的主要因素,而背柱是产生SEPs的主要因素。此外,保留的SEPs,加上肌肉运动诱发电位的丧失,已在颅内血管外科手术中被记录。

  皮质脊髓束(CTs)或背柱的病变也可能在髓内脊髓病理手术中无意中发生。如果在最初的脊髓背侧切除术中,当接近髓内肿瘤时发生病变,SEPs可能会完全消失,这一缺点影响了SEPs作为此类手术中的神经电生理监测方法的使用。

  这些局限性支持了一些神经外科医生的观点,他们认为在脊髓手术中SEPs是无用的。虽然这种说法听起来相当极端,但值得注意的是,当时SEPs的记录是可用的监测技术。然而,在过去的10年里,监测CTs功能完整性的具体方法的发展为脊柱和脊髓手术中监测运动束开辟了一个新的领域。

  监测分为两大类:诱发电位(体感诱发电位和运动诱发电位)和肌电图。术中神经监测的可用性和使用的适应症差异很大。近年来神经生理学技术的进步和神经生理学方法的改进极大地改变了脊髓术中神经电生理监测(IOM)。

  运动诱发电位(MEPs)监测下行运动通路,主要以皮质脊髓束为代表,因此可以更准确地预测运动缺陷。由于前角灰质内大量突触连接的高代谢需求,超皮质MEPs在检测缺血性损伤方面比SSEPs更敏感。许多研究已经评估了MEP在检测即将发生的神经功能障碍方面的有效性,并发现在脊柱畸形矫正病例中,敏感性为100%,特异性为97%,特别是在使用阈值水平的方法来确定损伤检测时。这种高灵敏度会导致许多误报,增加了不必要的手术过程中断的机会。这种形式的监测也可能增加手术的复杂性,因为麻醉需要更加专业化,常常需要全静脉麻醉来维持稳定的麻醉剂浓度,以优化MEP结果。

  经颅电刺激是产生MEPs最常用的方法,它会导致患者移动,因此需要外科医生、麻醉师和神经生理学家之间的持续沟通。MEP监测的其他风险包括癫痫、舌头和嘴唇损伤(特别是如果咬块放置不当)、影响呼吸的C3和C4刺激,以及术中因特殊麻醉需要而产生的意识。

  用MEP诊断即将发生的神经系统缺陷的标准因机构而异。对于轻度缺陷与完全神经缺陷的预测缺乏明确的标准。与SSEP相比,MEP在解释术中记录方面的用户间和用户内变异性更高

  经颅电刺激是产生MEPs最常用的方法,它会导致患者移动,因此需要外科医生、麻醉师和神经生理学家之间的持续沟通。MEP监测的其他风险包括癫痫、舌头和嘴唇损伤(特别是如果咬块放置不当)、影响呼吸的C3和C4刺激,以及术中因特殊麻醉需要而产生的意识。

  用MEP诊断即将发生的神经系统缺陷的标准因机构而异。对于轻度缺陷与完全神经缺陷的预测缺乏明确的标准。与SSEP相比,MEP在解释术中记录方面的用户间和用户内变异性更高。

  体感诱发电位(SSEPs)用于限制脊柱畸形矫正过程中的神经损伤。体感诱发电位在20世纪70年代首次被使用,人们认为它不仅可以检测对后感觉柱的损伤,还可以检测对整个脊髓的损伤。后来的研究表明,如果术中存在正常的SSEPs,较敏感的外侧柱和前柱可能会受到损伤。体感诱发电位在已存在脊髓功能异常的患者中应用有限。尽管这种方式提供了更本地化的功能监测,但据估计,在骨科脊柱手术中,仅使用它就可将截瘫发生率降低60%。

  脊髓术中神经生理学已成为神经外科和骨科手术的重要组成部分,也是临床神经生理学的重要组成部分。术中脊髓和神经根监测的最终目的是识别对神经元件的损伤,以防止损伤的发生。监测分为两大类:诱发电位(体感诱发电位和运动诱发电位)和肌电图。术中神经监测的可用性和使用的适应症差异很大。近年来神经生理学技术的进步和神经生理学方法的改进极大地改变了脊髓术中神经电生理监测(IOM)。简而言之,这种神经监测从根本上识别了神经元素的损伤,目的是防止损伤,使脊柱手术成为一种安全、低风险的操作。

  INC国际神经外科脊髓内肿瘤病例一则

  颈痛、手臂麻木持续了半年之久,谁能想到这些误以为只是肩周炎的小症状一经检查就是这种极难治愈、极易复发的脊髓髓内肿瘤——髓内星形细胞瘤。髓内星形细胞瘤是脊髓髓内肿瘤中少部分恶性的一种,由脊髓内星形胶质细胞分化异常引起,以浸润性偏心性生长为主,与正常脊髓组织无明确界限。临床表现为局限性疼痛,感觉、运动、括约肌功能障碍和反射改变等。

  “肿瘤位置太特殊,无法手术切除”、“手术困难太大,残疾的可能性很大”……一次又一次地拜访国内各大肿瘤医院和知名专家后,林先生得到的依旧是诸如此类的回答。正是因为手术风险极大、难度系数极高,面对林先生这样的脊髓内肿瘤,国内专家大多束手无策,只能建议他保守治疗。

  经过一番曲折,林先生家找到了INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员、德国国际神经外科研究所(INI)的血管神经外科主任巴特朗菲教授主刀进行手术切除。最终,在INC国际神经外科医生集团中国办事处的安排下,拿到了医院邀请函和医疗签证,2周后就在德国进行了手术。

  德国治疗结果:经过整整一天的手术,巴特朗菲教授亲自为林先生进行了髓内占位全切术,颈5-6椎体成行术。术中使用了术中核磁(iMRI)、术中神经电生理监测、术中神经导航等高科技手术设备。手术全程比较顺利,术后的MRI资料显示:脊髓内星形细胞瘤的瘤体强化部分被完整切除,肿胀效应减轻。

  手术后的第一天,医院给予颈部外固定护理,动不了但意识是清醒的,术后第4天,已经可以下地行走。术后第10天,林先生就出院回国进行康复护理和后续治疗了。现在,林先生的颈痛症状大有减轻,手臂麻木感也有所缓解,后续的复查也没有发现肿瘤增长和复发的情况。

  德国手术前后

  如果您正在面临着国内无法手术或手术风险大的情况,想出国就医但又不知从何下手、毫无头绪,可以考虑通过INC国际神经外科医生集团与世界大师级的神经外科专家取得联系并诊断和治疗,INC将为竭尽全力帮您赢得新的生机和希望。

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