鞍区病变和颅内动脉瘤内窥镜经鼻入路手术

　　鞍区病变是神经外科临床实践中的一组少见疾病，病理分类多种多样，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、脑膜瘤、垂体脓肿、胶质瘤等。患者通常出现内分泌功能障碍和神经系统表现，如头痛、动眼神经麻痹、视力模糊，甚至失明。因此，主要诊断应基于内分泌测试和增强的鞍区磁共振成像(MRI),有或没有视野检查。一旦确诊，手术切除应是大多数情况下的一线治疗方法。

　　关于鞍区病变的手术方式，在神经外科的历史上有一个进化走廊，从开放手术到显微经口手术，然后从显微经鼻蝶手术到内窥镜经鼻入路。直到今天，EEA由于其微创性和好转的手术视野的优点，已经成为鞍区病变的既定治疗方法。EEA过程中涉及牵拉和拖拽运动的常见操作可能导致鞍旁区域结构的手术损伤，有时甚至导致大出血，这被认为是术中较严重的并发症。通常认为这种急症是由于鞍旁结构如颈内动脉(ICA)或EEA中的海绵窦。然而，我们近期对该模式的理解表明，术前复杂的颅内动脉瘤(IAs)也可能起作用，IAs的稳定性及其周围的鞍旁区可能受到影响，位于Willis环上的IAs可能具有更大的风险。

　　根据文献，IAs的患病率可高达3.2%，鞍区病变在普通人群中的患病率为10%~20%。因此，由于惯性思维，颅内动脉和鞍区病变的共存被认为是一种少见的情况，在术前评估时很少引起注意。近几十年来，一些研究关注这种共存的情况，并报告患病率在0.9%和8.3%之间变化，而中国人群中鞍区病变并发IAs的实际患病率数据有限。此外，在EEA治疗鞍区病变的时代，复杂的偶发IAs的治疗挑战也没有得到很好的讨论。

　　当已知IAs合并鞍区病变时，需谨慎地处理IAs情况，并且出于顺利考虑，需制定个体化治疗策略。通过对这种共存情况的轮廓进行统计勾画，我们发现患者的主要病理类型为垂体腺瘤(84.4%)，超过一半(60.5%)为空细胞腺瘤，它们几乎没有内分泌不适，通常表现为压迫症状。因此，空细胞腺瘤通常大小适中至较大，Knosp分级越高，越容易侵袭。这样，在EEA过程中，可能会有更多的牵拉动作，复杂的IAs在术中中断的风险更高。IAs的方向也造成了IAs破裂的风险，因为在分离过程中它们的可接近性不同。证明了近三分之二的颅内动脉没有偏离海绵窦。在EEA操作期间，这些IAs破裂的风险更大。

　　对于合并鞍区病变的眼段IA，血管内治疗应优先考虑。复杂颈内动脉的其他部位依次为C7(交通段，24.1%)、C5(床突段，12.1%)、PoCA(8.6%)、C4(海绵窦段，6.9%)、MCA(6.9%)、C1(颈段，1.7%)、ACA(1.7%)。较重要的是，无论是EEA入路还是开颅入路，肿瘤全切除还是次全切除，都应根据鞍区病变的特点和IAs综合制定治疗策略。值得注意的是，我们研究中的4例患者在远离鞍区病变处有较大的鞍旁血凝块，表明术前出血而非肿瘤卒中。在这4名患者中，3名患者选择先处理鞍区病变(3名患者中的2名进行了肿瘤次全切除术)，1名患者选择了保守治疗，既未处理IAs也未处理鞍区病变。

　　令人欣慰的结果之一是51.7%的颅内动脉瘤是微动脉瘤，破裂风险较低，大多数患者处于轻中度风险。在大多数情况下，不建议对复杂的内动脉进行的介入治疗，因为它们的破裂风险相对较低，是直径小于7 mm的内动脉。但是关于动脉瘤大小和破裂风险的临床经验是在IAs自然史的前提下建立的，在EEA的干预下在这里可能不起作用。因此，即使是微动脉瘤也应该在综合治疗中引起足够的重视。在制定个体化治疗策略之前，应该进行完全的医患沟通。