如何照顾术后瘫痪患者？早期康复护理、锻炼深度解析-国际神经外科医生集团

　　随着疾病谱的改变，脑血管疾病和脑部肿瘤的发病率越来越高，年龄也越来越年轻化，脑出血是中老年人的常见病，占各类脑卒中的20-30％，是死亡率和致残率较高的脑卒中类型。随着医疗水平的提高，脑出血的死亡率逐渐下降，但仍有约70-80%的存活者存在不同程度的肢体功能障碍，给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。早期肢体康复治疗成为降低致残率的合适手段，早期康复治疗的就成为病人恢复的较主要方法。

　　1.神经外科术后患者早期肢体康复的理论

　　中枢神经系统具有程度的可塑性，功能重建的原理是神经系统疾病康复的重要理论依据。神经元死亡虽不能再生，但其周围的神经组织可通过轴突的侧支芽生，有可能使临近丧失神经支配的组织重新获得支配，重新建立一个神经功能网路。此外，外周信息的不断刺激，可以调整大脑皮质的兴奋控制过程，形成新的通路，同时好转肌肉供血，防止废用性萎缩，增强肌肉运动协调性和肢体平衡功能。早期肢体功能锻炼是基于这些理论来促进神经轴突联系的建立，刺激运动神经路上各个神经元的，调节其兴奋性，刺激部分中枢神经元细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新的联系以获得正确运动输出，合适预防并发症及好转全身状况。

　　２.早期肢体康复治疗的时机

　　康复治疗时机的选择对于降低神经外科术后的致残率至关重要。传统观念认为一侧肢体偏瘫患者在早期应卧床休息、制动、静养，而不适宜进行康复训练。然而对于中枢神经系统损伤的再生与修复过程而言，瘫痪病人运动功能的恢复可在发病后数日开始，1-3月可达到较大水平的恢复，三个月后因废用综合症、误用综合症等继发障碍而使恢复减慢。相关研究结果表明，早期康复组（在生命体征稳定，神经病学体征不再进展后48h-7d开始）在上肢运动功能、日常生活能力及功能缺损程度方面均较晚期康复组（发病后3-4周开始）有好转。因此，现在康复理论认为在患者发病后或术后，只要神志清楚，生命体征平稳，神经系统症状不再进展，48小时后即可开始康复训练，即不在影响患者抢救措施的情况下，康复几乎与药物治疗同步进行，如康复治疗中的肢体摆放、体位变换和肢体被动活动对血压变化无明显影响，术后应马上开始。国外的研究也证明早期康复是合适的及顺利的。

　　３.早期肢体康复治疗的临床意义

　　神经外科术后患者常出现不同程度的神经功能障碍，涉及患者的意识程度、言语功能、肩、臂运动、手和下肢运动以及步行能力和平衡能力等多方面，严重影响患者的生活质量。早期肢体康复治疗能合适地调节肌张力，减少并发症，预防肌肉萎缩、关节僵直和足内翻等及并发性功能障碍，为此后的肢体功能恢复奠定良好的基础。同时早期康复介入能好转患者躯体运动功能，提高日常生活能力，好转其生活质量，缩短住院时间和减少医疗费用。

　　4.身体护理

　　评估收集病人的相关资料，包括患者的既往病史、本次发病情况、意识、生命体征变化及术前与术后、术中神经损伤情况，由神经科医生与康复科医生对患者的肌力、肌张力、神经功能缺损、运动功能及日常生活能力等进行评估，与家属共同制定出周密、科学、循序渐进的早期肢体康复护理计划，同时，还应遵循个体化原则。

　　计划根据神经外科术后患者的病程进展特点，通常对神经外科术后患者进行分期护理。

　　①超早期（术后 24小时内），此期患者病情变化快，有数后再出血的可能，应绝对卧床休息，避免搬动，严密观察病情变化，做好抢救准备，加强体位护理及基础护理，预防并发症。

　　②早期（术后1-3天），此期为脑水肿高峰期，颅内压高、并发症多者暂不进行被动运动，继续体位护理及基础护理。生命体征稳定后可进行适度短时的床上关节被动运动，以确定各关节的功能位，预防早期并发症。

　　③非稳定期（术后3-10天）此期脑水肿逐渐消退，可进行按摩瘫痪肢体、关节被动运动。

　　④ 相对稳定期（术后10-30天），此期患者多数已清醒，如无重要脏器的功能障碍，可进行大量的被动、主动运动，可逐步进行Bobarth握手、桥式运动、起坐训练、坐卧平衡训站立及扶持行走训练等，由被动运动逐步过渡到主动运动。对具有功能基础的患者应进行日常生活能力训练，包括穿衣、进食、卫生、家务活动等训练。

　　5.护理方法：体位护理，正确的体位可以抗痉挛、防关节脱位、挛缩及促分离运动的出现，护理时应注意：

　　·患侧卧位：患侧卧位有利于患侧肢体的整体伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧的使用。患侧卧位时应注意患侧上肢前伸，避免患肩受压，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸，髋关节伸展，膝微曲；健侧上肢自然放于体侧，下肢髋、膝屈曲，下垫软枕。

　　·健侧卧位：在躯干前后各置一软枕。以保持躯干完全侧卧位，患侧上肢下垫软枕，充分前伸，肘、腕、指关节伸展，肩关节屈曲100°左右，患侧膝下垫枕，髋关节屈曲，防止踝关节内翻；健侧上下肢自然放置。

　　·卧位：患侧肩月甲骨和骨盆下垫薄枕，肩关节少外展，伸肘、腕、指，掌心向下；患侧下肢屈髋、屈膝、足踩在床面上或伸髋、伸膝、踝背屈90度，各种体位需每1-2ｄ时变换一次，同时给予叩背，按摩，做好皮肤护理以预防压疮，并经常巡视病房，如发现患者体位不当，因及时给予纠正。

　　关节被动运动目的是保持患者的关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，促进肢体血液循环和增强感觉输入，是早期康复不可缺少的措施。训练时应注意：

　　·活动顺序：先健侧再患侧，先近端再远端（由大关节到小关节），动作轻柔缓慢，每个关节每次活动5-10遍，3-4次／天，每次训练10分钟左右。

　　·活动范围：从小到大，循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴与急于求成。

　　·活动重点：以抗痉挛模式的活动为主。

　　主动运动是依靠患者患侧自身的力量进行锻炼的一种方法，多适用于患侧肌力在3级以上的患者。包括：

　　· 上肢自助被动运动：帮助患者将患侧五指分开，拇指压在健侧手拇指上（Ｂｏｂａｒｔｈ握手），余四指相对应交叉，用健侧手带动患侧手做前屈、内收、外展等不同方向的反复活动。

　　· 桥式运动：患者仰卧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，伸髋使臀抬离于床面，Ｆ肢保持稳定，持续５～１０ｓ。

　　· 逐次坐位练习：床头从３０°开始抬高，隔日增加１０°，每次持续时间增加５～１０ｍｉｎ，直至能维持９０°，持续３０ｍｉｎ后即可进行坐位练习。

　　· 起坐训练：嘱患者将健侧腿伸直置于患侧腿下方，带忠侧腿至床边，然后转至侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，逐渐呈直立位，坐于床边。

　　· 坐位平衡训练：患者端坐于床上，从左右前后各方向分别对患者身体施力，让其自主调节平衡。

　　生活自理能力训练进行日常生活能力训练的目的是训练患者的自理能力，包括大小便，洗漱、如厕、穿衣、洗澡、上下楼梯等。刚开始时护理人应给予全部或部分帮助，以满足患者的生活需要。随着运动功能的好转，护理人员的协助应逐渐减少，帮助患者逐步由“替代护理”过渡到 “自我护理”，在训练时应耐心指导，对患者的微小进步都表示肯定与鼓励，以增强患者的信心，充分调动患者的主观能动性，使之主动参与日常生活能力的训练，达到部分或全部的自理。

　　5.中医干预

　　中医干预主要包括针灸、推拿、中药熏蒸，对两组进行相同的一般检查和常规的基础护理，对研究组施以情志调护、穴位按摩等，大量研究表明中医干预对脑卒中瘫痪加前期康复和心理干预两种治疗。采用简易FMA评定两组的效果理想，值得推广。

　　镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法或平面镜疗法，现多应用于单侧肢体受累的患者，其原理是视觉反馈。镜像疗法包括一系列的过程，如对行动的观察、学习恢复的临床效果观察、模仿他人、运动想象等，把健康一侧的活动场景复刻到患病的一侧。

　　6.心理护理

　　神经外科术后患者，出现偏瘫、失语、大小便失禁等原因造成患者丧失了生活自理能力及语言沟通能力，导致患者发生不同程度的情绪障碍，表现为焦虑、悲观、抑郁、依赖、急躁、易怒等负性情绪，对患者的功能恢复产生不利影响。护理上应密切注意患者的情绪变化，及时评估患者的心理状态，加强沟通与宣教，给予及时的心理疏导，提高患者的情绪，发挥心理防御作用，提高患者对治疗的依从性及康复的信心。常用的心理护理方法有焦点式心理护理、音乐疗法、认知疗法、行为疗心理疏导等。

　　7.健康教育

　　在早期康复护理治疗期间，患者或家属会自发的进行某些功能的学习和训练，但往往不够正确，同时由于其不了解其原理和方法，常发生无用综合征，加重了功能障碍及肢体畸形。护理上应加强健康教育，及时向患者及家属讲解康复训练的原理、步骤、正确的辅助训练护理方法及注意事项，以便患者在非治疗时间也能得到部分训练，同时也减少因护理不当导致的再次损伤。

　　综上所述，目前神经外科术后早期肢体康复护理的重要性已达成共识，再制定合理的康复训练计划，尽早进行康复护理，才能获得较好的治疗效果，使患者的瘫痪肢体功能尽早恢复到正常状态；康复应按照循序渐进、个体化的治疗原则，要把握好早期康复的介入时机，循序渐进，持之以恒地坚持康复护理，采用综合的护理方法，以促进肢体功能的较大恢复，提高患者的生活质量，使之回归家庭，重返社会。

　　参考资料：

　　神经外科术后瘫痪病人早期肢体康复治疗的护理进展.张琳琳，陈蕾