大脑镰旁脑膜瘤手术难度大不大？大脑镰旁脑膜瘤手术操作注意点

　　大脑镰旁脑膜瘤是一种常见的脑膜瘤，位于大脑纵裂，起源于大脑镰，在全部脑膜瘤中发病率三高，约占11%-14%的死亡率，仅次于大脑凸面脑膜瘤和矢状窦旁脑膜瘤(矢状窦旁脑膜瘤一词适用于涉及矢状窦和相邻凸面硬脑膜和镰的肿瘤，仅累及窦的侧壁或肿瘤可生长至部分或完全闭塞窦)。一镰旁脑膜瘤通常深埋在脑实质中，这使得手术视野不能充分暴露，再加上中央沟静脉位置的影响，导致手术困难。

　　镰旁脑膜瘤早期往往没有典型症状，确诊时肿瘤体积通常相当大。较大限度地切除肿瘤，降低手术并发症的发生率和肿瘤复发率，一直是神经外科医生追求的目标。随着现代检查技术的进步和神经外科显微镜的发展，镰旁脑膜瘤手术治疗的顺利性和合适性得到了提高。

　　大脑镰旁肿瘤切除术注意事项

　　当肿瘤显露时，应保护好矢状窦以防止其破裂。矢状窦的小破裂应使用止血纱布和明胶海绵加生物凝胶的粘附来修复；至于较大的破裂，应该采用悬吊加压固定。当肿瘤较小时，如本组34例肿瘤较大直径小于2 cm，应先切除肿瘤与大脑镰粘连的部分，切除肿瘤基底部分，再切除肿瘤周围部分；同时，可能位于肿瘤深层的胼胝体周围动脉应小心保护。对于肿瘤较大且基底部较宽的病例，如果血供不丰富，应先切开包膜，然后用取瘤钳和超声刀将肿瘤掏空，对其基底部进行电灼，待体积缩小后，再将塌陷的囊壁逐块切除。

　　肿瘤较大直径大于4 cm的肿瘤通常血供较其丰富，因此先分离粘连阻断血供，再行囊肿内零碎切除，效果满意。肿瘤基底电灼、肿瘤包膜内切除和其他手术交替进行，同时尽可能避免损伤周围脑组织。切除基底较宽的脑膜瘤并切除大脑镰或电灼粘连部分可以降低术后复发率。对于ⅱ型和ⅲ型脑膜瘤，应先切除肿瘤病灶较大的一侧，然后切开与大脑镰粘连的部分，对侧部分可经大脑镰缺损孔切除。如两侧肿瘤较大，俞等认为应沿两侧切开硬脑膜，向中线翻转，分别切除，再环行切除大脑镰。在我们的研究中，没有两侧大小相同的脑膜瘤病例。值得注意的是，在镰状脑膜瘤手术中，应注意心脏监测，因为处理镰状脑膜瘤有引起心脏骤停的风险。

　　供血动脉的处理

　　镰旁脑膜瘤接受来自颈内动脉和颈外动脉的血液供应；有了丰富的血液供应，手术成功的关键是减少出血。术前应行DSA检查，明确肿瘤的动脉来源及血供情况，压迫胼胝体周围动脉，同时栓塞供血动脉，以利于减少术中出血，提高手术顺利性和完全切除，栓塞后3~7天内可手术；

　　2)确保手术野保持在较高位置，以利于静脉回流和降低颅内压是至关重要的；

　　3)在切开硬脑膜前，应快速静脉滴注250mL 20%甘露醇，如果颅内压没有明显好转，应使用适当的过度通气；

　　4)翻转骨瓣时应用剥离器小心分离硬脑膜，避免硬脑膜破裂；当在中线附近切开硬脑膜时，应充分接近矢状窦边缘，同时应保护矢状窦以避免出血；5)对于肿瘤的供血血管，应根据DSA显示的动脉分布，遵循先治疗动脉后阻断静脉的原则，否则患者有肿瘤快速充血扩张进而大出血的风险。

　　中央沟静脉的保护

　　如果中央沟静脉受伤，患者通常会在手术后出现严重的对侧肢体瘫痪。

　　肿瘤切除后中央沟静脉可能因塌陷分离而损伤出血，此时不宜电凝，应用明胶海绵垫压迫，为防止血栓栓塞，显露肿瘤时应尽量避免牵拉脑组织，以保护桥静脉向矢状窦引流；手术入路明显受阻，应对非功能区的桥接静脉进行适当的电灼。

　　受影响矢状窦的治疗

　　受影响的矢状窦的治疗是外科手术中的一个难点，对此有许多争议。作者在这方面的经验如下:

　　对于只侵犯矢状窦壁而不侵犯矢状窦的肿瘤，在切除整个肿瘤后，我们将使用低功率电凝刀对矢状窦壁和与肿瘤粘连的大脑镰进行多次电灼，可长期防止肿瘤复发。需要注意的是，矢状窦反复电灼时，应使用冷生理盐水降温，以免可能出现的矢状窦血栓形成。

　　2)对于侵犯矢状窦甚至导致矢状窦部分闭塞的肿瘤，如果位于前三分之一，我们会结扎切除受累的矢状窦和大脑镰，不会造成不良后果；如果肿瘤位于矢状窦的中部或前三分之一，我们会将肿瘤完全切除，然后使用低功率电凝刀反复烧灼与肿瘤粘连的矢状窦壁，术后进行放射治疗或伽玛刀治疗。如果肿瘤随后逐渐增大并缓慢阻塞矢状窦，并且已经建立了良好的侧支循环，我们将进行二期手术以完全切除肿瘤。

　　3)对于完全矢状窦闭塞的患者，在确认侧支循环满意后，我们将切除该段而不考虑重建，无论哪种切除是闭塞的。

　　大脑镰旁脑膜瘤复发的可能原因及其治疗

　　对于镰旁脑膜瘤，如果手术后肿瘤残留在原发部位，肿瘤会重新生长。一个原因是肿瘤深埋在大脑半球皮层下，这不允许充分暴露手术视野，因此很难实现根治性切除，这又导致肿瘤从基底复发；另一个原因是脑膜瘤本身具有侵袭性和多中心生长等生物学特性，特别是对于间变性、非典型性和恶性脑膜瘤，一些嗜酸细胞使原发灶附近可能有一些肿瘤残留。9脑膜瘤复发的优选治疗仍是手术，术后治疗可辅以放疗，如伽玛刀和X刀。