大脑镰旁脑膜瘤手术风险大吗？

　　大脑镰旁脑膜瘤手术风险大吗？大脑镰旁脑膜瘤是一种常见的脑膜瘤位于大脑纵裂,源自大脑镰,第三的脑膜瘤中发病率极高,占大约11%的死亡-14%,排名仅次于大脑凸面脑膜瘤和旁矢状面的脑膜瘤(这个词旁矢状面的脑膜瘤适用于这些肿瘤包括矢状窦和相邻凸性硬脑膜和镰,只有鼻窦的侧壁可能被累及或肿瘤可能部分或完全阻塞鼻窦)。旁脑膜瘤常深埋于脑实质，手术视野暴露不足，再加上中央沟静脉位置的影响，手术难度大。

　　与矢状窦旁脑膜瘤类似，大脑镰旁脑膜瘤的临床表现取决于其沿大脑镰占位的位置。中央沟附近的肿瘤可引起感觉和运动性癫痫发作，或对侧肢体偏瘫/偏身感觉障碍。如果肿瘤累及优势半球辅助运动区，也可出现言语障碍。

　　相应的如果大脑镰前1/3的肿瘤体积可以很大，可出现认知障碍，头痛和视物模糊/视乳头水肿。后1/3的肿瘤可出现视觉障碍，如同向偏盲或幻觉。偶尔，大脑镰旁脑膜瘤可能是脑内，硬膜下或蛛网膜下腔出血的来源。

　　也有罕见的情况，即肿瘤可仅引起单一的对侧下肢无力症状。该症状不应与由神经根压迫所致的神经根病变相混淆。上束征（很敏感）和无力的分布（不按各个神经根支配的肌群分布）可帮助临床医生区分这些情况。

　　大脑镰旁脑膜瘤术前评估

　　MRI可显示大脑半球间大脑镰上有脑膜尾征的轴外肿瘤。T2加权像可评估大脑前动脉远端及其分支的位置。瘤周脑水肿意味着软膜受侵犯，可导致术后神经功能恶化。

　　用MRI或CTV评估上矢状窦受侵蚀或闭塞的程度，并明确中线矢状窦旁大的桥静脉或其属支的位置。这些静脉的位置可以指导手术入路，确保到达肿瘤病灶合理路径。大的肿瘤常包绕骈缘动脉和胼周动脉。术前CTA检查可明确这些重要血管的位移或包绕情况。

　　类似大脑镰旁脑膜瘤的其他肿瘤包括转移瘤，骨软骨瘤和软骨肉瘤。

　　大脑镰旁脑膜瘤手术适应症

　　症状逐渐加重是合适的手术指征。小的无症状患者可影像学随访观察。重要桥静脉或上矢状窦部分闭塞的肿瘤可次全切除，残余部分放疗治疗。

　　大脑镰旁脑膜瘤术前注意事项

　　术前腰大池引流可尽量减少术中脑组织牵拉（尤其是大肿瘤）。这一点非常重要，因为经半球间分离进入镰旁肿瘤时并不进入脑脊液腔。

　　并不是必须行选择性皮层切开。对于占位效应明显和中线移位的肿瘤，我还没有遇到过因术中谨慎行腰大池引流后导致小脑幕切迹疝的出现。打开硬膜时通过脑脊液引流，每次逐渐释放10ml，直至充分松弛脑组织张力。不建议术前行肿瘤供血动脉血管内栓塞，因为在分离肿瘤时，肿瘤血管很容易从大脑镰上分离。

　　放射外科的发展已经影响了脑膜瘤手术的治疗理念。以病人安全为中心的手术目标，对于涉及重要动静脉的肿瘤，已经从激进的全切演变成支持彻底的近全切，影像随访中残余肿瘤生长者可放疗治疗。

　　镰幕脑膜瘤挤压或包绕中脑周围静脉（Galen和Rosenthal静脉）和直窦。由于该区域的血管很重要，术前DSA对于了解这些结构和它们的详细位置很有帮助。肿瘤部分切除有助于确保重要血管结构不受损伤。

　　大脑镰旁脑膜瘤切除术

　　与矢状窦旁脑膜瘤不同，绝大多数的大脑镰旁脑膜瘤可以通过线性切口很容易切除。切口的设计应跨中线，使开颅时暴露上矢状窦，打开硬膜后悬吊大脑镰上方来分离上矢状窦。侧卧位可于术中在半球间隙操作时运用重力作用牵拉脑组织。

　　巨大的双侧大脑镰旁脑膜瘤可通过单侧线性切口和经大脑镰入路切除。经大脑镰间隙可在无需对侧开颅，不损伤对侧矢状窦旁静脉的情况下切除对侧肿瘤。

　　受影响的矢状窦的治疗是外科手术的难点，对此存在诸多争议。作者的经验在这方面:1)肿瘤,只有入侵矢状窦壁而不是矢状窦,整个肿瘤切除后,我们将使用一个低功率的电凝固刀打闪矢状窦的壁和大脑镰,坚持几次肿瘤,可防止肿瘤复发了很长一段时间。需要注意的是，当矢状窦反复充血时，应使用冷生理盐水降温，以免发生矢状窦血栓形成。2)对于侵犯矢状窦甚至导致矢状窦部分闭塞的肿瘤，如果肿瘤位于前三分之一，我们会对受影响的矢状窦和大脑镰进行结扎和切除，不会造成不良后果;若肿瘤位于矢状窦正中或前三分之一处，我们将肿瘤全部切除，然后用低功率电凝刀对反复附着于肿瘤上的矢状壁进行充血，术后进行放疗或伽玛刀治疗。如果肿瘤逐渐增大，缓慢阻塞矢状窦，建立良好的侧支循环，我们将进行二期手术以完全切除肿瘤。3)对于完全矢状窦闭塞的患者，在确认侧支循环良好后，无论何种切除均不考虑重建，均行切除。

　　INC国际神经外科医生集团大脑镰旁脑膜瘤案例一则

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