视神经胶质瘤一文综述：保留视力和肿瘤切除如何平衡？

　　视神经胶质瘤占儿童中枢神经系统肿瘤的3-5%，是常见的内源性视神经肿瘤。这些肿瘤优先发生在生命的前10年，在1型神经纤维瘤病儿童中常见。虽然视神经胶质瘤是低级肿瘤，他们的行为可以是侵略性的，他们的管理经常是挑战性的。治疗包括观察、手术、化疗和放疗。每一种模式的作用，以及目前和未来的发展治疗，特别是靶向治疗，目前正在研究。

　　视神经通路包括视网膜、视神经、视交叉、视辐射和枕叶皮层。该通路的作用是将视觉信息从视网膜上的光感受器传送到大脑的视觉皮层。几种肿瘤可发生于视神经通路，常见的是视神经通路胶质瘤，占全部原发性视神经通路肿瘤的66%。一个涉及视神经肿瘤的报道发表近200年前由Panizza描述一个大交叉的神经胶质瘤扩展先前地沿着视神经和Wishart描述一名13岁的女患者突出由于沿着视神经异常组织,然而视神经胶质瘤的发生在患者神经纤维瘤米歇尔于1873年被一次提及。在过去的一个世纪里，大量的报告提高了我们对视神经肿瘤的病理学，他们的临床过程，他们与神经纤维瘤病的联系和他们的治疗模式的理解。然而，远未达成共识，这些报道已经提出了更多关于这些肿瘤的行为和其管理复杂性的问题。这篇综述的目的是聚焦于视神经胶质瘤，这一常见的一组肿瘤，并强调在这些肿瘤的诊断、生物学和治疗方面的前沿进展。

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　　视觉评估

　　由于保持视力是视神经胶质瘤患者管理中较重要的方面，眼科评估是至关重要的。这通常包括评估不同的视觉参数，如视力、视野和眼底镜，以检测视觉功能障碍。斯耐伦测试是视力的标准测试。在儿童中，使用戈尔德曼视野检查(Goldmann field examination)或自动化视野检查(automated perimetry)来评估视野。颜色视觉评估可以区分视力损失和其他原因的视力缺陷。然而，对于幼儿和不合作的患者，这些测试可能是一个的挑战。对于还没有学会说话的幼儿或婴儿来说，“优先注视法”测试可以通过追踪眼球运动和记录儿童在电视屏幕上的反应来测量他们的视力。这个测试不需要任何争论，在测试时孩子可以坐在家人的腿上。图形匹配测试也适用于幼儿。近年来的研究表明，在镇静状态下用光学相干断层扫描测量视网膜神经纤维层厚度，可以作为不能配合进行视力或视野测试的儿童的视力生物标志物。

　　视神经胶质瘤的治疗包括观察、手术、化疗和放疗。对视神经胶质瘤患者的治疗决定和治疗类型的选择是该疾病较具挑战性和争议性的方面之一。一些作者认为治疗这些肿瘤缺乏证据，甚至建议将胶质瘤改为错构瘤。然而，这些肿瘤的自然史是高度可变的，目前普遍认为，尽管观察是一种重要的选择，但在相当数量的患者中，视神经胶质瘤会对视力造成威胁，有时甚至危及生命。应该仔细评估可能的收获——预防肿瘤生长和丧失重要功能(如视力)——并权衡治疗的副作用。视神经胶质瘤可能严重影响儿童，但长期生存是规则，因此治疗的长期副作用应该是决策过程的一部分。视神经胶质瘤的自发回归，特别是在NF1患者中，是一个已知的现象，也可能使治疗结果的分析复杂化。

　　观察

　　一些对视神经胶质瘤患者的回顾性研究表明，有一部分儿童不需要干预。据传闻，这些低级别胶质瘤s的自发回归。基于这些观察，手术、化疗和/或放疗治疗视神经胶质瘤的基本原理受到了一些作者的挑战。然而，没有前瞻性研究比较观察和主动治疗，这个问题可能仍然没有答案。目前的共识是治疗有视觉或神经退化迹象的患者。对于患有NF1的儿童，需要更仔细的考虑，因为NF1相关的视神经胶质瘤被认为是更懒惰的。相反，许多作者同意观察非nf1婴儿和幼儿的作用很小，特别是当有证据表明传播或与间脑综合征有关时。与间脑综合征患者的一系列历史比较表明，干预，特别是化疗，改变了这种情况的自然历史。在一篇文献综述中，Addy和Hudson收集了25名未接受任何干预的患者的结果数据，在文章发表时只有3名患者存活。从发病到死亡的中位时间很短，大多数病例不到12个月。尽管这种情况仍然与较差的预后相关，但Gnekow等人较近的一份报告显示，其10年生存率为47%。

　　手术

　　对于手术在视神经胶质瘤治疗中的作用，目前尚无共识。只有当肿瘤局限于视神经并伴有完全失明时，完全切除才是可行的。对于其他肿瘤，特别是交叉神经胶质瘤，手术的作用在过去仅限于活检，而放射治疗被认为是确定的治疗模式。在过去的20年里，特别是随着现代成像技术的发展，人们意识到许多神经胶质瘤患者存在外生性扩张，这促使一些神经外科团队重新考虑这些肿瘤的手术方法。然而，对于这些大型交叉神经胶质瘤，激进手术的好处一直难以证实，根治性手术有损害视觉器官、下丘脑和血管结构的风险。在一项回顾性研究中，Gillett和Symon报告了7名下丘脑胶质瘤患者(年龄在9-40岁之间)接受次全切除加放射治疗的良好结果和无明显并发症，并得出结论:“一般来说，大量的次全切除比有限的活检更可取，Wisoff等人报道了一系列16名患者的手术探查，目的是进行根治性切除。共有11名儿童进行了根治性切除，切除范围为60-95%。有限切除的患者是患有浸润性肿瘤的婴儿和NF1患儿。虽然没有广泛报道手术的发病率，但作者指出，没有儿童因手术而视力恶化。6例接受根治性切除的患者中位随访29个月无进展。然而，在这组婴儿中，侵略性手术并没有阻止肿瘤的进一步发展。作者的结论是，外科干预似乎有用的外生肿瘤。Valdueza等人报告了20例下丘脑/交叉大视神经胶质瘤患者的手术经验(包括6例NF1患者;人口年龄中位数:9岁)。10例>50%切除，6例部分切除，4例有限活检。5名患者术后视力好转，4名视力恶化。1例患者术后出现大面积脑梗死，4例出现内分泌并发症，包括2例垂体功能低下。四名患者在手术后接受了选择性放疗。在论文发表时，全部的病人都还活着。然而，在随访期间，有7名患者的肿瘤进展。Sawamura等人报道了他们对25例视神经通路/下丘脑胶质瘤的手术经验。12名患者接受了肿瘤活检，7名患者接受了肿瘤切除。这7例患者中有5例出现了明显的并发症(泛垂体机能减退、下丘脑功能障碍、脑盐消耗、偏瘫、视力下降和癫痫)，作者的结论是，在他们的经验中，早期切除手术的好处并不明显。Steinbok等报道了18例儿童交叉/下丘脑星形细胞瘤的手术结果。8名患者接受了次全切除，6名接受了部分切除，3名接受了有限切除，1名没有接受手术。行有限切除的患者并发症较少，特别是下丘脑功能障碍。切除范围与肿瘤进展时间无相关性。作者的结论是，尝试根治性切除这些肿瘤没有任何好处。他们认为，手术的主要作用是提供组织诊断，并在必要时为光学仪器和/或心室系统减压。1995年，Sutton等人描述了33名儿童(平均年龄4.3岁)的结果，根据影像学表现，这些儿童本应接受根治性手术，但接受了保守治疗。共有32名儿童接受了手术:27名患者进行了有限的活检，5名患者切除了20-50%的肿瘤。大多数儿童接受化疗和/或放疗。在发表这篇文章时，有28名患者还活着，作者认为他们的保守治疗方法似乎没有影响预后。他们的建议是避免外科手术的发病率和考虑辅助化疗，特别是对年幼的儿童。较近，Ahn等人回顾了他们在1982年至1999年间对33名患者的手术经验。共有27例患者行根治性切除(定义为切除超过90%的肿瘤)，6例患者行部分肿瘤去瘤。围手术期发病率，有2例患者死于术后肺栓塞和弥漫性脑梗死。5例患者出现过一过性偏瘫，7例患者术后视力恶化。尽管作者报道了根治性切除后放疗的患者有更好的无进展生存的趋势，但这种差异并不。

　　Nicolin等人指出了侵略性去瘤手术对视神经通路肿瘤儿童神经认知结果的影响。在一系列视神经通路肿瘤患者的回顾性研究中，接受前期减积和化疗的患者比仅接受化疗的患者表现出较低的多方位智商和语言智商。总的来说，手术在这些肿瘤的治疗中的作用仍有争议。对于伴有严重眼球突出和/或完全单侧失明的单侧视神经损伤，外科手术是主要的治疗方法。

　　对于其他肿瘤，随机试验不太可能解决去瘤手术和有限活检的各自作用，而的手术方法的利弊应该在多学科会议上单独讨论。一些具体的方面应该考虑，如肿块的存在，阻塞了孟氏孔，导致脑积水。在这种情况下，手术减压可以避免脑脊液分流。由于视神经胶质瘤有复发的倾向，手术可作为该病后期治疗的一部分。然而，大多数关于视神经胶质瘤手术治疗的报道都是将前期减堆和抢救结合起来，而抢救手术的风险和影响从未得到过明确的评估。

　　预后因素

　　治疗视神经胶质瘤患者的主要目的是防止与肿瘤进展相关的视力损害和神经损害。然而，这些肿瘤的行为是不稳定的，治疗的决定主要是基于主观标准，如与肿瘤进展相关的神经或视觉损伤的风险。一些因素，如诊断时的年龄(或开始治疗时)、肿瘤沿视路的位置和NF1状态，已被认为是视神经胶质瘤行为的潜在评估因子。在系统回顾文献中，Opocher等人确定年龄小于1岁为与疾病进展较相关且有科学证据证明的预后因素Box 1。无NF1状态、后肿瘤沿视神经通路延伸(Dodge 3)和毛菌样组织学也显示了一些预后相关性，但缺乏支持其预后价值的科学证据。

　　结论与未来展望

　　大多数化疗方案未能实现长期的疾病控制，并且在相当数量的患者中未能好转视力，这强调了寻找其他治疗方案的必要性。VEGF在低级别胶质瘤中过表达的证据引发了人们对抗血管生成治疗的兴趣，特别是贝伐珠单抗在视神经胶质瘤患者中的应用。RAS MAPK通路涉及的其他靶点，包括MEK控制剂或AKT控制剂，目前正在评估中。

　　视神经胶质瘤是一种具有潜在发病率的肿瘤。目前的治疗方案总体生存率较好，但仍有相当数量的患者需要治疗，有些患者可能需要不止一种疗法。需要进一步的研究来好转视觉结果和更好地理解视神经胶质瘤行为的主要决定因素。