男性乳腺发育竟与颅内病变相关：鞍区肿瘤的诊疗案例

　　男性乳腺仅为解剖结构？它们看似静止，实则具有生理潜能。不应将乳腺组织视为女性特有——男性同样具备完整的乳腺解剖结构，包括导管及少量小叶组织，只是通常处于"休眠状态"。正因如此，大多数男性的胸部外观较为平坦。但当体内激素平衡被打破时，男性的乳腺组织也可能被激活，甚至出现发育现象。雄激素起抑制作用，雌激素则促进发育。当这两种激素的平衡被扰乱时，乳腺组织可能意外被激活，导致部分男性出现乳房发育的临床表现。

　　以这位40岁男性患者为例，意外出现乳房发育症状！经检查发现鞍区存在占位性病变，这两者之间存在何种病理联系？

"身为男性，乳房异常发育"竟源于颅内病变

　　患者菲恩，40岁。一直以来均自觉身体健康，直至近期身体出现一系列令人困惑的变化。最初表现为视觉功能异常，不知从何时开始视物模糊，起初认为是工作疲劳所致，未予重视。但随后出现阵发性眩晕，有时甚至影响站立平衡。最令其难以启齿的是——乳房开始出现类似女性发育的表现，逐渐增大。这种情况极为异常且令人尴尬。患者产生恐惧心理，不知体内究竟发生何种病理改变。难道是乳腺癌？但医生建议进行头部影像学检查，直至完成MRI检查后，才明确诊断：颅内存在占位性病变。医生根据MRI图像（图a、b）指出，该鞍上肿瘤已压迫关键脑区——向脚间池延伸并导致中脑大脑脚受压变形。原来，所有异常症状——视力下降、眩晕、甚至乳房变化——均由此"不速之客"引起。

为何鞍区肿瘤会导致这些临床症状？

　　该肿瘤压迫患者的视神经通路及负责平衡功能的中脑区域，直接导致视力下降和眩晕症状；同时，肿瘤干扰垂体激素的正常调节，打破体内雄激素与雌激素的平衡状态，使雌激素作用相对增强，从而引发男性乳房发育。所有这些症状，均为同一肿瘤引起的连锁病理反应。

高精度手术如何成功实施？

　　患者置于专用手术台（图c），INC巴教授采取额底正中入路，在术中MRI（iMRI）辅助下实施肿瘤切除术。术后MRI证实肿瘤已达肉眼全切（图d、e）。手术过程未出现并发症，术后也未观察到新发的神经功能、认知或内分泌障碍。局部美容效果良好，术后12天照片显示手术瘢痕愈合满意（图f）。

　　鞍区常见肿瘤包括垂体瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤及脊索瘤等；鞍上区域则以鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤及向上生长的垂体瘤较为多见。这类肿瘤通常需要开颅手术切除。由于鞍区位置深在、操作空间狭窄，且毗邻重要神经血管结构，术中易出现暴露困难、牵拉损伤等问题，术后也可能发生多种并发症。

　　上方紧邻视交叉、视神经及下丘脑，损伤后可导致视力视野障碍、内分泌紊乱及意识障碍；两侧毗邻海绵窦，其内走行颈内动脉海绵窦段及动眼神经（III）、滑车神经（IV）、三叉神经眼支（V1）、展神经（VI），损伤后可能引发致命性大出血、眼球运动障碍及面部感觉异常；后方为脑干及基底动脉，是维持呼吸心跳的生命中枢。

　　因此，成功治疗的关键在于术前精确规划手术入路，并要求术者具备娴熟的显微外科技巧与对鞍区解剖的深刻理解。

　　本次手术巴教授采用额底正中开颅-纵裂入路（Frontobasal Midline Craniotomy and Interhemispheric Approach）。

【图示：中线入路时，患者取仰卧位，于发际后方作弧形皮肤切口（图a）。开颅呈对称三角形，骨窗下缘紧邻眶顶（图b）。经额叶纵裂可直达视交叉-下丘脑区及完整显露Willis环（图c）。】

　　该入路可提供下丘脑区域全景视野，既能垂直、对称地深入第三脑室，又可直达脚间池及鞍区。虽与眶颧入路同样操作复杂，但美容效果同样令人满意。

哪些手术辅助技术可提供保障？

　　高难度的脑瘤手术，犹如复杂地形的驾驶挑战：不仅需要经验丰富的"驾驶员"，更需配备高性能的"越野装备"。唯有两者兼备，才能在错综复杂的颅内"路径"中安全抵达目标。

所谓脑瘤手术的"高端配置"包括：

　　在此次手术中，巴教授凭借其精湛的显微外科技术和丰富的解剖经验，成为手术成功的关键因素；而此类手术常规采用的核心辅助技术包括：电生理监测、神经导航以及术中磁共振成像（iMRI），为手术提供全方位保障。

电生理监测

　　体感诱发电位（SEP）：所有病例均持续监测。若术中SEP波形保持稳定，提示术野及远端区域未出现明显缺血或其他脑功能损害。

　　运动诱发电位（MEP）：当肿瘤浸润中脑、基底节或丘脑时加做MEP监测。

　　动眼神经肌电图（EMG）：仅在肿瘤明确包绕或推移动眼神经时选择性使用；鉴于其可靠性有限，本组病例中应用较少。

　　术中视觉诱发电位（VEP）：因价值及稳定性欠佳，本系列病例未予采用。

【巴教授示范手术中一名患者的监测过程】

神经导航

　　对于体积巨大且深入间脑的占位病变，神经导航能帮助界定肿瘤边界，尤其在弥漫性胶质瘤中更具意义。然而，鉴于其精度可能受漂移等因素影响，巴教授并未完全依赖导航数据，而是通过识别下丘脑、垂体柄、视-颈动脉池、眶顶及第三脑室等固定解剖标志，持续维持术中空间定向。

术中MRI（iMRI）

　　术中磁共振成像（intraoperative MRI，简称iMRI）能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的精确位置，使术中"实时"成像成为可能，从而为神经外科医生提供实时更新的脑部导航影像，精准指导手术过程。

【示意图：术中iMRI成像。进行了术前皮质脊髓束（CST）（粉红色）和术中（黄色）图像的纤维追踪：由于肿瘤切除后的组织移位，注意CST的位置变化尤为重要】

　　标准流程：麻醉及体位固定后，于皮肤切开前、术中关键步骤及肿瘤切除完毕时各进行一次扫描；成像结束后，患者无需搬离手术台即可复位继续手术。

　　临床价值：——多次发现显微镜下难以察觉的残余肿瘤，通过iMRI及时识别；随后以最新影像重新校准神经导航，精确定位并追加切除。——若iMRI确认全切除，可直接关颅，避免术后追加MRI检查。

　　术中神经导航为手术成功提供重要保障，而作为整台手术的核心，主刀医生的技术与经验才是决定因素。对于巴教授这样的神经外科专家，需要如同精密工匠般，通过经年累月的训练积累技能。但同时，还需将手术哲学与内在精神态度融入操作中，这才堪称外科艺术。对待每个手术病例，巴教授都力求每个操作步骤极致精准，在追求全切肿瘤的同时最大限度避免神经功能损伤。

参考资料：Helmut Bertalanffy，et al. Surgical Treatment of Optic Pathway Hypothalamic Gliomas. Adv Tech Stand Neurosurg. 2025:55:17-45.