脑膜瘤为何要转移？

　　神经外转移在中枢神经系统肿瘤中并不常见。中村和他的同事对日本每年的尸检病例进行了分析，他们的结论是，在所有脑肿瘤中，颅外转移的发生率为3.8%。本研究中，颅外转移较常见的是原始神经外胚层瘤(PNET)、脑膜瘤、多形性胶质母细胞瘤和室管膜瘤。另一项对1011例因颅内肿瘤手术的儿童进行的研究发现，髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、室管膜瘤、非典型畸胎样横纹肌瘤(ATRT)的发生率为0.98%，发生率依次递减。脑膜瘤与其他中枢神经系统肿瘤相比，转移的发病率相对较高，这并非完全出人意料，因为脑膜瘤出现在血脑屏障的解剖边界之外。

　　一般人群中脑膜瘤的发病率估计为每100，000人中有2.3例。它们占所有原发性中枢神经系统肿瘤的13%至26%。脑膜瘤很少观察到转移。文献中仅有少数小病例系列和少数零星病例报告，总计约100例(表60-1)。血管外皮细胞瘤被排除在此分析之外。转移的发生率估计为所有中枢神经系统脑膜瘤的0.15%至1%。阿德拉卡和他的同事们分析了1972年至1994年间梅奥诊所发现的1992例原发性颅内脑膜瘤，并确定了3例(0.15%)有颅外转移记录的患者。伊纳姆和他的同事们，在他们对396名较初出现颅内脑膜瘤的患者的分析中，发现当考虑所有脑膜瘤时，转移的发生率为0.76%，当考虑恶性(间变性)脑膜瘤时，转移的发生率为42.8%。在这个队列中没有观察到良性脑膜瘤的转移，其中包括5.8%的非典型脑膜瘤和1.8%的恶性脑膜瘤。佩里和他的同事在对116例恶性脑膜瘤的分析中发现，27例间变性脑膜瘤中有3例(11%)发生了转移。在这一系列病例中，116例中有2例(1.7%)首次诊断为恶性，其中1例为良性组织学。普拉森23例恶性脑膜瘤患者的转移发生率为26%。所有这些报告都支持随着分级的增加，转移的发生率增加。

表60-1 转移性脑膜瘤(恶性病例显示为黑色，良性病例显示为蓝色，未知病例显示为绿色)

　　转移性脑膜瘤多见于男性(61.4%；见表60-1)。这与女性在原发疾病中的总体优势形成对比。大多数脑膜瘤发生在中老年人群，转移病例也不例外。文献中患者的平均年龄为47.5岁(年龄范围6个月-87岁；见表60-1)。

　　发病机制–病理学

　　脑膜瘤转移行为的决定因素尚不清楚。我们对先前报告的98例病例的分析揭示了与先前开颅手术、频繁局部复发、矢状窦旁和室室内定位、静脉窦侵犯、乳头状(恶性脑膜瘤)和过渡性组织学亚型(良性脑膜瘤)的关联。

　　在颅外部位发生脑膜瘤有四种机制:(1)原发性颅内脑膜瘤伴颅外侵犯，(2)颅内病变远处转移，(3)起源于颅神经鞘内的蛛网膜细胞(和中枢神经系统外的肿瘤)，和(4)起源于蛛网膜细胞的胚胎休息(在形成新脑膜瘤的外周器官中)。12颅内脑膜瘤的远处转移可通过血行/淋巴转移、脑脊液播散或医源性植入发生。在我们的文献分析中，关于转移途径的信息可用于91例病例。颅外转移较常见的途径是血源性和淋巴性的，这些在65.9%的病例中被发现。在这些转移病例中，29.7%出现了脑脊液接种，11%出现了手术植入(见表60-1)。

　　转移的病理相关因素

　　侵袭和转移通常被认为是恶性行为的标志，脑膜瘤也是如此。在库欣和艾森哈特1938年的专著中，脑侵犯被认为是恶性肿瘤的标志。从那时起，颅外转移被认为是脑膜瘤恶性肿瘤的较有力证据。然而，越来越多的证据表明，这不一定是真的。正如前面关于发病率的章节所述，转移的风险随着组织学分级的增加而增加。但是当分析转移病例时，很明显这些肿瘤中的一些具有良性组织病理学和相对较好的预后。在对116例恶性脑膜瘤的分析中，佩里和他的同事结论是潜在的组织学比肿瘤已经转移的事实具有更大的预后意义。在目前的组织病理学分类中，仅脑侵犯不足以诊断恶性脑膜瘤，转移被认为是恶性肿瘤的指标，但在任何亚型的脑膜瘤中。这得到细胞遗传学发现的支持，表明与非转移脑膜瘤相比，转移脑膜瘤不一定具有更复杂的遗传变化。然而，组织病理学诊断不能完全预测生物学行为或临床结果。伴有脑侵犯的脑膜瘤预后与非典型脑膜瘤相当。良性转移脑膜瘤也是如此，其情况远比普通病例糟糕。

　　大多数脑膜瘤是良性的。恶性脑膜瘤占病例的1%至2.8%。转移见于11%至43%的恶性肿瘤。虽然不常见，转移也见于良性组织病理学的颅内脑膜瘤。这导致了“良性转移性脑膜瘤”的概念我们在文献中总共发现了35例经组织学证实的良性转移性脑膜瘤病例(见表60-1)。考虑到良性脑膜瘤比恶性脑膜瘤常见36到100倍，并且在良性和恶性脑膜瘤中都有相当数量的转移报告(恶性:良性比率= 1.11)，可以得出结论，在恶性脑膜瘤中转移的临床表现是常见的40到110倍。当我们分析良性转移性脑膜瘤时，我们观察到男性占优势，这也是转移性脑膜瘤的一般情况。矢状窦旁定位有明显优势(72.2%的患者报告了原发部位)。

　　另一种可能性是，这些新病灶不是转移瘤，而是以前未发现的多灶性脑膜瘤。斯特朗及其同事的发现54世卫组织在一半患有多灶性脑膜瘤的非NF2相关患者中证明了单克隆性，进一步支持了这种可能性。良性脑膜瘤的这些继发生长是否代表真正的转移或异位胚胎残余物的新生生长尚待证实。如果这些实际上是“真正的”转移，另一个临床含义是脑膜瘤的良性组织病理学诊断(根据目前的组织病理学分类方案)不能排除转移。

　　世卫组织颅内肿瘤分类中定义的诊断非典型脑膜瘤(世卫组织三级)的标准独立于组织学亚型。但是非典型、透明细胞和舞蹈病组织学亚型(世卫组织二级)和横纹肌样和乳头状亚型(世卫组织二级)复发的可能性较高，预后较差。在文献报道的35例良性转移脑膜瘤中，有18例报告了一种组织病理学亚型。较常见的组织病理学诊断为过渡型脑膜瘤(38.1%)，其次为脑膜上皮瘤(19%)、成纤维细胞瘤(14.3%)、砂粒瘤(9.5%)、内皮瘤(9.5%)和合胞体脑膜瘤(9.5%)。