查出脑膜瘤后，定期观察还是手术？

　　医生看完MRI，说先观察。患者点点头，出了诊室才想起来，忘了问观察到什么时候、观察什么。

　　年增长速度是个硬指标。年超2mm或体积超15%，多数文献共识在这个节点讨论手术。反过来，年年MRI纹丝不动，CT上能看到明显钙化的，瘤子血供不丰富代谢不活跃，这种可能一辈子不处理都行。但只看尺寸不够，瘤周水肿往往比尺寸更说明问题。T2和FLAIR序列上高信号的水肿带，提示血脑屏障已经被破坏了，瘤子和脑组织之间的界面不再干净。同一张片子，没水肿的4cm凸面脑膜瘤，分离界面清爽，粘连轻，做起来利索。有水肿的2cm，软的硬的、粘连包裹、牵拉分离，需要取舍，瘤子小但做起来一点不轻松。

　　片子上看得到的和看不到的，有时候差很多。

　　症状的演变跟水肿经常同步。三个月前还是偶发头晕，最近变成了持续性胀痛，查MRI尺寸没变但水肿加重了，这种也得干预。症状不是看有没有，是看变没变、变多快。凸面脑膜瘤还有一个容易被忽略的信号，癫痫。没有局灶缺损，只是一次不典型的愣神或者嘴角短暂抽动，患者不当回事，但这可能就是脑膜瘤刺激皮层带来的首发表现。中央前回附近的脑膜瘤更隐蔽，第一症状往往不是无力，是别扭，扣扣子慢了，拿筷子不利索，写字歪了，患者和家属都当成了疲劳。

　　手术时机不是越早越好也不是越晚越好。太小了切，手术风险大于疾病风险。太大了拖到水肿广泛、神经功能已经受损了再切，术后能恢复的上限已经被压低了。中间那道窗就是手术窗口。一个1.5cm凸面脑膜瘤无症状无水肿，窗还没开。一个2.5cm蝶骨嵴内侧脑膜瘤瘤周水肿明显、视野开始受损，窗已经开了，别再等。

　　Simpson分级也参与这个判断。凸面脑膜瘤位置好不在功能区，Simpson I级把握大，早切早干净。颅底海绵窦里的，做不到Simpson I级，勉强切后遗症一堆，那策略就偏保守，观察加定期影像，有变化先考虑立体定向放疗，不是上来就开刀。

　　WHO分级只能靠术后病理确定。但术前有线索，长得快的、形态不规则的、T2信号不均匀的、增强后不均匀强化的，非典型或间变的概率高一些，观察的窗口期相应缩短。

　　同一个2cm无症状凸面脑膜瘤，75岁心肺功能一般，观察比手术合理。45岁，手术比观察合理。年轻时候做的脑膜瘤手术，和75岁做的，不是同一种手术。