巨大脑膜瘤“贯穿”我的面部和颅底！开颅、经鼻、经口，三种入路可以“一网打尽”？

　　当脑膜瘤的生长范围不再局限于某个单一的颅底腔隙，而是如同树根般沿着解剖间隙从面部软组织蔓延至鼻咽、口咽，并向上“突破”进入中颅窝与蝶骨平台时，手术治疗便无法简化为“选择一条路径彻底切除”——因为没有任何单一的手术入路，能够在避免损伤致命神经血管结构的前提下，同时安全地处理所有这些受累区域。

　　该案例来自于INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员William T. Couldwell教授发表的研究《Multiple approaches to a spheno-orbital and deep face meningioma: how I do it》。

病例概况：肿瘤“贯穿”面部与颅底，气道已面临直接威胁

　　患者为一名42岁女性，既往有儿童期白血病病史，此次就诊所见的病灶属于放疗诱发性脑膜瘤病的组成部分：其中位于左侧蝶眶区的肿瘤体积巨大，累及范围覆盖了面部深部区域、鼻咽、口咽、中颅窝、颞下窝以及桥前池（见图1 A–E）。

　　她最突出的临床症状是左侧面部疼痛以及呼吸困难——肿瘤占位效应已波及上呼吸道，导致气道处于部分性梗阻的危险状态。

　　体格检查发现左侧动眼神经（Ⅲ）与外展神经（Ⅵ）麻痹，同时存在左侧视乳头水肿（提示可能存在颅内压增高）。术前进行了球囊闭塞试验，结果显示来自对侧（右侧）的侧支循环血流供应充分，这为后续可能涉及颈内动脉区域的操作提供了一定的安全缓冲。

图1 术前影像学检查：左侧颅底-面部-鼻咽-口咽巨大肿瘤，轴位（A–D）与冠状位（E）增强T1加权磁共振成像、矢状位（F）增强前T1加权磁共振成像，清晰显示气道受压征象。

为何必须采用“多入路联合+分期手术”，而非强行一次全切？

　　对于侵犯多个解剖腔隙的复杂颅底肿瘤，手术的难点通常不在于“是否敢于切除”，而在于：每一条手术入路都存在其固有的暴露边界限制——在到达特定的血管、神经或骨性结构时，安全操作的范围即告终止，这是由解剖学结构所决定的。

本例患者的情况恰好面临这一困境：

• 　　海绵窦区域与眼眶后部区域内部有相对固定的重要神经与血管走行，不能被视为“可牺牲区域”而强行扩大切除；

• 　　然而肿瘤却将鼻咽/口咽/颊间隙/上颌窦/颞下窝等多个区域串联在一起，无论从上方的经颅入路，还是从下方的经鼻/经口入路，任何单一通道都无法在不逾越安全红线的前提下，同时覆盖所有受累区域。

　　因此，治疗策略调整为：将手术过程分解为多个阶段、依据临床威胁的紧迫性安排手术顺序、运用不同的手术入路分别处理各自“可安全控制”的肿瘤部分，核心目标是在保护气道及关键神经血管结构安全的前提下，实现肿瘤的最大安全范围切除。

分期手术方案的设计逻辑（依据临床优先级排序）

　　采用多入路联合手术策略，其核心并非“使用的入路越多越好”，而是必须先明确两个关键问题：

1. 　　肿瘤与关键神经血管结构在空间上的具体关系如何分布——哪些区域必须绝对避开、哪些区域可以谨慎推进、哪些区域只能通过特定的手术视角才能抵达；

2. 　　如果无法在一次手术中完成全切，首次手术必须优先解决最紧急的临床威胁（本例中为气道梗阻），将剩余的肿瘤部分留待第二期手术，在条件更为可控的情况下进行处理。

　　手术切口与通道的选择也需讲求“效率与经济性”：能够通过同一手术视野连续暴露并解决的问题，应尽量避免增加额外的切口；对于那些确实无法整合到同一次麻醉或同一切口中的手术部分，则采用分期手术来换取更高的安全性（缩短单次麻醉时长、允许患者在手术间期恢复并进行影像学再评估、避免在一次手术中同时损伤双侧的神经血管结构）。

第一期手术：优先保障气道安全——经鼻与经口联合入路，并同期实施气管切开术

　　第一阶段手术的首要目标并非“尽可能多地切除肿瘤”，而是先将患者的气道从危险中解放出来。​

　　手术团队与耳鼻喉科专家协作，采用经鼻腔与经口腔联合入路，处理位于鼻咽部、口咽部、颊间隙内侧部分、颞下窝内侧部分、上颌窦（辅以Caldwell‑Luc入路）及蝶窦的肿瘤，同时完成气管切开术以确保呼吸道通畅安全（术后影像见图2）。

图2 第一期术后影像学检查：按照术前计划，颅内、颞下窝外侧及面部外侧区域仍有预期的肿瘤残留——这部分位于外侧深部及海绵窦旁的肿瘤被刻意保留，旨在第二期手术于更安全可控的条件下进行处理。

　　此阶段手术的“克制”本身即是整体策略的一部分：优先解除危及生命的梗阻因素，为患者建立稳定的气道支持，再为后续更广泛范围的肿瘤切除创造条件。

第二期手术：经颅与经面部侧方联合入路——处理中颅窝/颞下窝/眼眶/海绵窦旁的复杂病灶

　　间隔六周后，进行第二阶段手术：

　　采用左侧耳前入路处理腮腺深部及侧面部的肿瘤，并继续与耳鼻喉科团队协作，联合额颞开颅入路——从硬脑膜外方向切除颞下窝与翼腭窝的肿瘤（部分已被肿瘤侵蚀破坏的中颅窝底骨质，可作为自然的操作窗口加以利用，但需在可控且可重建的前提下）；同时实施以下操作：

• 　　上方及外侧眶壁切开→实现眼眶减压并切除眶内肿瘤；

• 　　左侧海绵窦与视神经减压（包括左侧前床突切除术）；

• 　　处理中颅窝硬脑膜内的肿瘤成分。

　　为将脑脊液漏的风险降至最低，术中使用了硬脑膜补片修补、脂肪组织移植填塞术区死腔，并放置了临时性脑脊液分流装置（短期外引流或分流过渡）。（术后影像见图3）

图3 第二期术后影像学检查：肿瘤实现近全切除，残留部分主要集中在左侧海绵窦区域（该区域本身即属于“保护神经功能优先于强行全切”的地带）。

后续补充治疗与辅助治疗

　　再次间隔4个月后，为处理随访中发现的快速生长的凸面及蝶骨嵴脑膜瘤，补充进行了左侧颅骨成形相关步骤及右侧开颅手术，完成了右侧视神经减压，并追加了一轮经鼻、经口及经上颌窦的肿瘤减瘤操作。

　　在整个多阶段的治疗过程中，患者的神经功能状态始终保持稳定。对于术后残留的肿瘤（病理学分级为WHO I–II级），后续纳入了辅助性放射治疗方案进行管理。

　　相关手术解剖要点：各入路的主要“责任区域”

• 　　眶颧/翼点类入路：主要覆盖前颅窝及中颅窝外侧部分、眼眶后外侧区域与海绵窦上部、斜坡上部等；

• 　　额下经颅底类入路：适用于处理双侧前颅底、蝶骨平台、蝶窦/鞍区/鞍上区域及斜坡中线部位；

• 　　经鼻/经口入路：更偏向于“腹侧中线通道”——可从筛板向下延伸至颅颈交界区腹侧，并可向外侧延伸至颈内动脉外侧的岩尖区与颞下窝（但对于更外侧的区域，通常需要经面部侧方或经颅侧方入路进行补充）。

　　当病变同时累及中线结构与其旁的侧方神经血管区域时，就必须承认：单一手术通道无法观察到的盲区，恰恰是另一入路的价值所在。联合入路并非为了炫示技术，而是为了通过不同视角的互补，消除单一入路固有的操作死角。

如何将“多入路联合手术”构建为一项安全工程，而非冒险的步骤拼接？

• 　　严格筛选手术适应证：对于肿瘤血供丰富或血管解剖关系复杂的病例，术前应考虑血管内栓塞与球囊闭塞试验，以评估侧支循环代偿能力；

• 　　充分运用术中辅助设备：神经内镜提供的放大视野、术中影像导航系统、神经电生理监测，是多间隙复杂手术中保障安全的“基础配置”；

• 　　实施多学科协作：处理此类颅底病变，耳鼻喉头颈外科、颌面外科、整形修复外科的参与各自具有不可替代的专业价值；

• 　　重视术后防漏与创面处理：使用脂肪组织填塞死腔、实现硬脑膜的严密水密性缝合、必要时辅以短期脑脊液分流——这些措施是确保“大范围切除”手术平稳恢复、避免严重并发症的关键收尾步骤。