颅底脑瘤手术最怕肿瘤“藏”起来，这根会拐弯的内镜专治盲区！

　　近年来，内镜辅助显微神经外科在文献里面报道得越来越多。动脉瘤手术、微血管减压术、甚至新型的微创锁孔入路都有描述。脑膜瘤是最常见的原发性颅内肿瘤。其中有高达25%到30%的脑膜瘤发生在颅底。脑膜瘤是桥小脑角区第二常见的肿瘤，大概占10%到15%。岩斜区脑膜瘤起源于岩斜交界处斜坡的上三分之二。大型的肿瘤可以延伸到中颅窝，累及Meckel腔、海绵窦或者蝶骨翼。如果不治疗的话，高达76%的岩斜区脑膜瘤在7年的随访期里面会表现出生长，因为它们累及了颅神经和脑干，导致63%的病例出现显著的神经功能恶化。肿瘤的一部分常常藏在神经、血管、骨性角落甚至脑干的后面。内镜能不能帮助发现这些藏起来的肿瘤，实现在保住功能的前提下最大程度的切除呢？

　　一位65岁的男性患者，表现为头痛、头晕和步态障碍。MRI显示颈静脉结节处有一个轴外对比强化的病变，伴有严重的脑干受压，并且延伸到了舌下神经管。

　　手术采用了远外侧入路，暴露了低位的颅神经组，包括舌咽神经、迷走神经和副神经。用双手牵引-反牵引技术，从颅神经上把肿瘤显微分离下来。内镜下面的显像显示了沿着斜坡的斑片状的肿瘤生长，到达了含有展神经的Dorello管和含有三叉神经的Meckel腔入口。

　　内镜下切除并凝固了位于内听道和前庭蜗神经与颈静脉孔和舌咽神经、迷走神经之间的斑片状肿瘤。肿瘤切除以后的显微镜检查显示没有明显的肿瘤残余，但因为突出的颈静脉结节，舌下神经管的入口没办法看清楚。没有磨除颈静脉结节，而是用了45度的内镜沿着舌下神经找到了肿瘤的残余并做了部分切除。术后5年做的MRI显示肿瘤是近全切除。舌下神经管里面小的残留到现在一直保持稳定。

　　以上这个案例来自INC国际神经外科专家团成员、国际神经内镜手术大咖、世界神经外科学会联合会内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授的相关研究。

手术技术的关键是什么？

　　根据肿瘤累及的神经，对患者做颅神经监测。手术的主要部分在显微镜视野下面进行。当肿瘤藏在神经血管结构或者骨性角落后方的时候，就用内镜辅助来做可视化。使用专门为内镜辅助显微手术设计的带有成角度目镜的硬性杆状透镜内镜。根据需要在手术当中用4种不同视角的内镜。内镜在手术过程中以及在完成肿瘤切除以后都徒手拿着来检查。如果发现显微镜下面看不到的肿瘤残余，就用内镜来做切除。对于小的肿瘤残余，由资深的外科医生左手拿着内镜，右手用刮匙或者钳子做切除。对于比较大的肿瘤残余，内镜额外间断地固定在内镜持镜臂上，在内镜视野下做双手切除。

【图示】具有不同视角的2.7毫米内镜

【图示】内镜辅助显微手术的手术设置

双镜联合的优势

　　双镜联合手术的技术使用，可以在同一台手术当中取长补短，充分利用内镜的纵深和角度优势，还有显微镜下面的立体视野和操作空间优势，根据病变的位置、大小和性质，同时做肿瘤的切除和双向修补，规避了单一手术可能会带来的技术不足。打个比方，显微镜就像海水表面的战斗机，内镜就像是海里的潜艇，双者联合作战就有了三维打击航空母舰的战斗力。

　　内镜的广角视野提供了周围解剖结构更宽广的全景视图，这也就解释了为什么藏起来的肿瘤部分容易被识别。用了有角度光学器件可以实现绕过拐角的视野，这常常能显示出显微镜看不到的、位于骨性边缘或者神经血管结构后方的肿瘤部分。内镜的焦距范围大得多，而且不需要显微镜经常需要的重新对焦。内镜可以进入深而窄的手术通道，同时还能提供出色的照明和全景视图。

　　手术显微镜始终用于解剖的初始部分。对于手术的浅表部分，它提供了完美的照明和可视化。特别是在打开狭窄的蛛网膜间隙的硬膜内手术开始的时候，显微镜明显优于内镜，因为内镜需要一些额外的空间。在施罗德教授所在的科室，内镜辅助显微神经外科只用在怀疑肿瘤部分藏在显微镜直视视线之外的病例。如果肿瘤因为它的大小和位置完全在显微镜视野之内，就不使用内镜。

　　不过局限性还是存在的。特别是神经内镜技术的学习曲线比较长，这仍然是接受度低和推广慢的主要原因之一。

结论

　　在后颅窝脑膜瘤的颅底手术当中，联合使用显微镜和内镜可以通过小的标准开颅术实现优异的肿瘤切除，致残率可以接受，还减少了对复杂颅底入路的需求。