脑膜瘤从颅内一路长到鼻腔，一台手术、两种术式——如何一举拿下复杂颅底肿瘤？

　　脑膜瘤从颅内一路长到鼻腔，单靠开颅切不净，只靠经鼻内镜也切不净，这可怎么办？

　　62岁的Z先生（化名）某天忽然发现鼻子里长了个东西，还流鼻血，便去医院查。耳鼻喉科建议做了活检，结果竟是脑膜瘤。更麻烦的是，肿瘤不光在鼻腔，颅内也有一份。

　　碰到这种"跨界"肿瘤，他只好转到神经外科。主刀团队安排了一台手术、两种术式，显微镜和经鼻内镜分步骤上场，最终把跨越颅底的肿瘤一次性拿下。

　　该案例出自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员William T. Couldwell教授发表的研究《Application of hybrid cranioendoscopic approaches in anterior skull base surgery》。

案例分享

　　62岁男性，因鼻出血和鼻部肿块就诊，院外耳鼻喉科专家活检确诊为前颅底脑膜瘤。如下面影像所示，他有一个累及前颅底的巨大病变，分为颅内和颅外鼻部两部分，还侵犯了左侧眼眶。由于肿瘤同时处在颅内、颅外并累及鼻窦，加上视神经上方的硬脑膜有强化，所以选了联合入路——经颅与内镜经鼻联合。

图示 肿瘤累及视神经的术前影像

1、皮肤切口

　　我们计划走左侧额部入路。在左侧上颞线稍下方钻一个骨孔，做出游离骨瓣，掀开骨瓣以进入前颅底。

2、显微外科切除

　　打开硬脑膜，在前颅底找到肿瘤。我们先电凝肿瘤附着点，再沿肿瘤外侧分离，显露出颈动脉和视神经。接着断掉肿瘤血供并减瘤，用的是超声吸引器。随后把肿瘤和周围左侧额叶分开，离断血管蒂后电凝切断。肿瘤是寄生在左侧额叶的蛛网膜血管上的。我们继续分离，切断来自大脑前动脉供血的穿支血管，继续切瘤并磨掉受累的颅底骨。

3、左侧视神经减压

　　我们接着电凝左侧视神经上方的硬脑膜，为左侧视神经减压做准备，并去除视神经周围所有骨质和受累硬脑膜。把肿瘤从左侧视神经上剥离，继续减瘤并切除颅内与鼻腔内的肿瘤。辨认出鼻窦黏膜，确定肿瘤边界，切掉正常骨质以保证彻底切除。

4、内镜切除

　　随后转入内镜入路。我们在右侧电凝并制备鼻中隔黏膜瓣，这瓣取自鼻中隔右侧。鼻中隔的鼻黏膜已被肿瘤累及。

5、颅-内镜联合切除

　　我们将以联合方式，同时从内镜和上方一起切肿瘤。然后确定肿瘤的完整边界，切除附着在鼻中隔上的肿瘤，确保切缘正常。内镜视野能看清肿瘤边界。

6、颅-内镜联合左侧眼眶减压

　　接着切除纸样板的内侧眶壁和受累的眶骨膜，这一步在显微镜和内镜联合入路下协作完成。现在要把左侧视神经周围所有肿瘤切净，磨除前床突，并切除Zinn环上方的眼眶上部。在视神经柱区域辨认出黏膜和肿瘤，再打开镰状韧带，切除该区域全部受累硬脑膜。随后切除蝶窦黏膜，为放置鼻中隔黏膜瓣做准备，在内镜直视下切掉剩余受累黏膜，磨除所有受累骨区。

7、闭合

　　止血后开始闭合。我们在视神经柱区域放脂肪移植物，前颅底硬脑膜用阔筋膜移植物修补。额部硬脑膜上方铺硬脑膜替代物，下方止血，再把鼻中隔黏膜瓣覆盖到阔筋膜移植物上。放好黏膜瓣后用明胶海绵固定，并安置鼻夹板。关回骨瓣，缝合颞肌和头皮。

8、术后影像

　　术后MRI显示肿瘤已被完全切除。

常见问题

问：颅底脑膜瘤跨颅内和鼻腔，为什么一种入路切不干净？

答：肿瘤同时占颅内、颅外鼻窦并累及眼眶，单开颅够不到鼻腔部分，单经鼻够不到颅内深部。联合入路才能拿到完整边界切除。

问：这种联合手术风险大吗？

答：涉及视神经、颈动脉、眼眶，需显微加内镜协作，伤到视神经可能失明。由经验丰富的颅底团队分步操作可降低风险。

问：术后还需要放化疗吗？

答：文中Z先生肿瘤全切，脑膜瘤全切后多不需辅助治疗。是否放疗看病理分级（WHO 1/2/3级）和切除程度，由主刀评估。

问：鼻出血查出脑膜瘤常见吗？

答：不常见却容易漏诊。鼻腔原发脑膜瘤少见，更多是颅内脑膜瘤向外长。鼻出血加鼻部肿块建议影像排查，别只当鼻炎。