桥小脑角区脑膜瘤手术风险大吗？-国际神经外科医生集团

　　CPA桥小脑角区，是由脑干脑桥外缘、岩骨内缘和小脑半球前外侧缘构成的锥形三角空间，空间虽小但富藏着前庭蜗神经、面神经、三叉神经、岩静脉、小脑前上动脉等重要解剖结构，神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤都是我身上常见的肿瘤。（占比：听神经瘤占75%，脑膜瘤约占10%～15%，其他肿瘤三叉神经鞘瘤、胆脂瘤等10%左右）。

　　当肿瘤压迫听神经、前庭蜗神经，会出现耳鸣、听力下降，甚至听力丧失，当面神经损伤就会有面肌抽搐或面瘫等，如果放任肿瘤继续生长，压迫到小脑、脑干-，主人的生命安全可能就会受到威胁出现肢体瘫痪甚至昏迷。

　　想让主人恢复健康，就需要手术切除我身上的肿瘤。然而肿瘤位置深、血供丰富，手术稍有不慎将带来巨大的风险及严重的手术并发症（-面瘫、听力丧失、肢体瘫痪，甚至昏迷）。技艺高超的主刀医生会在术中神经电生理监测下对肿瘤进行-充分暴露、阻断肿瘤血供、将肿瘤与神经剥离、囊内切除、分块切除等精细操作，不损伤神经，保留神经的解剖完整性和功能的前提下安全切除肿瘤。

　　CPA区肿瘤安全全切手术难度大，一旦发现切勿心急就医或拖延不治，需理性治疗，多了解国内外诊疗进展，结合自己的实际情况选择较适合自己的治疗方案，为自己争取较佳疗效。

　　术后并发症的护理

　　脑干型

　　本组发生率为4.61%。桥小脑角区大型肿瘤向内侧与脑干粘连紧密,手术过程中对脑干的牵拉及术后供应血管的痉挛可造成反应性脑水肿、脑干缺血或肿瘤切除后脑干不适应的复位,都可引起脑干功能障碍,而引起呼吸障碍、血压下降、消化道出血、中枢性高热等并发症。

　　严密监测生命体征

　　术后转入NICU,均采用多功能监测仪进行监护,每30分钟测生命体征1次,做好详细记录。本组2例出现不同程度的呼吸障碍,表现为呼吸浅慢、不规则,血氧饱和度下降至0.80,考虑与延髓呼吸中枢抑制有关。立即在术后气管插管基础上予以同步模式辅助呼吸,并根据血气分析调整呼吸机参数,术后3 d脱机后呼吸正常

　　消化道出血的护理

　　由于丘脑下部及脑干受损后反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡,发生应激性溃疡出血。术后患者常规留置胃管,定期回抽胃液观察颜色变化,同时严密观察大便的颜色、量,力争早期发现消化道出血。本组2例术后发生消化道出血,表现为柏油便,胃液呈深咖啡色,经及时发现并应用冰盐水洗胃,静脉滴注大量凝血酶,取得较好疗效。早期应用奥美拉唑和甲氰咪呱,可减少或预防此并发症的发生。

　　中枢性高热的护理

　　术后即时高热与手术累及丘脑下部、脑干使体温调节障碍有关。高热加重脑的耗氧量,导致脑水肿,高热也使组织代谢增加,耗氧量增加而加重脑缺氧、脑水肿,从而形成恶性循环。及时有效地降温、缩短高热持续时间非常重要。术后常规监测体温变化,对术后即有发热、体温超过38.5℃,且心率不随体温升高而增快的患者应考虑中枢性高热。

　　脑血管型

　　本组发生率为2.31%。由于桥小脑角区肿瘤解剖位置深且手术操作难度大,不可避免地损伤其周围的解剖结构,加之术中止血不彻底,易在术后出现渗血形成血肿导致枕骨大孔疝；同时幕下肿瘤切除减压后,若脑脊液引流过度,可导致幕上血肿出现颞叶钩回疝。此型护理措施包括:①麻醉未苏醒的患者,密切观察意识的恢复情况及监测血压、心率的变化,若出现麻醉延迟苏醒情况,应及时通知医生复查头部CT；②保持引流管固定和通畅,防止脱落,并详细记录引流液的颜色和量,发现引流液过红、过浓,呈新鲜出血或引流量较多时,及时通知医生进行处理；③对于常见的幕上血肿导致颅内高压引起患者头痛、恶心、呕吐及意识、瞳孔变化临床易于识别,而幕下血肿导致的枕骨大孔疝则主要为生命体征的变化在前,意识变化在后,因此必须严密监护患者的呼吸、血压变化,特别是对于尚未苏醒需呼吸机支持的患者心率、血压的监测尤为重要；一些不典型的表现还有烦躁、枕后剧烈头痛、颈项强直等,不能简单地认为是枕部伤口疼痛所致。

　　脑脊液型

　　本组发生率为2.31%。桥小脑角区手术常涉及到枕大池、桥前池的开放,又紧邻四脑室,术后脑脊液漏是常见的并发症,发生原因有肌肉缝合技巧欠佳、二次手术瘢痕愈合不良及拔管后切口皮肤未严密缝合。护理措施包括:①术后7~10 d取健侧卧位和患侧俯卧位,并定时交换,床头抬高约30°,保持头、颈、躯干在同一水平上；翻身和搬动患者时采取俯卧式方法,严禁触及切口；②保持引流管通畅,避免引流管打折、受压,防止脑脊液引流不畅致颅内压高而使脑脊液经皮肤切口流出；③严密观察切口皮肤的颜色及渗出状况,及早发现后予以加缝、加压包扎及腰池引流等处理,尤其是对二次手术瘢痕粘连和切口上端皮下组织较薄患者,应有预见性思维。本组1例因伤口包扎太厚,少量渗液未观察到导致患者颅内感染,予以腰大池持续引流及加强抗感染治疗后治愈；余2例均早期发现予以伤口加缝及加压包扎后好转。

　　脑神经型

　　听神经瘤从生长一开始就同面神经相邻,术后面神经功能障碍极为常见；三叉神经鞘瘤来源于三叉神经根,肿瘤较大时已将三叉神经压迫致变形、萎缩；肿瘤向下生长可压迫推挤后组颅神经,向内可影响外展神经等。

　　三叉神经及面神经损伤护理

　　三叉神经是面部、口腔、角膜的感觉神经,另外支配所有咀嚼肌；面神经主管面肌的运动。两者共同参与角膜反射,保护角膜功能。术后每日检查患者面部触觉、痛觉、温觉及角膜反射情况,及时发现三叉神经损伤；同时特别观察患者眼睑闭合是否有力及完全、结膜有无充血等,及早发现面神经损伤。护理上主要保护角膜,避免角膜溃疡及失明。具体措施如下:①每天协助患者清除眼部分泌物,给予氯霉素滴眼液或红霉素软膏交替使用,必要时用凡士林油纱布覆盖双眼、戴眼罩或缝合上下眼睑防止角膜炎；②恢复期指导患者进行睁闭眼训练和眼眶周围及上下睑软组织按摩,增加血液循环,促进眼功能恢复；③神经功能恢复是一个长期的过程,应加强院外健康教育,如外出应戴护目镜,防止风沙进入角膜等。

　　后组颅神经损伤护理

　　后组颅神经损伤表现为吞咽、咳嗽反射减退,进饮食时发生呛咳,重者可发生吸入性肺炎或窒息。术后嘱患者发声,判断有无出现声音低沉、声嘶；嘱患者吞口水,判断有无困难及呛咳；嘱患者张口,连续发“咿”音检查软腭上抬是否有力及悬雍垂是否偏斜。通过以上检查可早期发现后组颅神经损伤。护理措施为:①术后由医生喂患者第1口食物来判断吞咽功能,同时病床旁备好吸痰用具以免发生误吸,进食的速度宜慢、量少,待咽下去后再喂第2口,同时密切观察,防止食物吸入气管,必要时吸痰,清除口腔及呼吸道分泌物；②术后3 d仍不能经口进食饮水呛咳者应留置胃管,给予高蛋白、高热量的易消化饮食,待吞咽功能恢复后鼓励患者进食,早期进食时协助患者取半坐卧位或坐位,少量多餐、循序渐进；③早期做口部、面颊部、舌、唇等咀嚼肌群及咽下肌群训练,指导患者进行伸舌、深呼吸、吞咽等功能训练。后组颅神经损伤的护理重点在于护士指导下进食,及时清除口腔内分泌物,做好口腔护理,防止吸入性肺炎发生。

　　外展神经损伤护理

　　外展神经支配外直肌使眼球向外侧转动,若损伤外展神经,则出现水平复视,双眼向患侧侧视时明显。术后检查患者双眼各方向活动情况,若出现侧视时外侧露白,提示外展神经损伤。护理上无特殊,主要是做好心理安抚和解释工作,因头部转动及其他眼肌功能代偿可弥补患眼外展功能受限障碍。本组3例外展神经损伤患者出院时已基本适应头部转动来代替眼球外展的功能。

　　颅内感染护理

　　由于大型桥小脑角区肿瘤术中操作时间长、术后并发脑脊液漏及术后常安置引流管,术后易发生颅内感染。术后3~5 d密切监测患者精神状态、体温及头痛、恶心、呕吐等症状,若患者意识状态转差,高热,颈部疼痛有抵抗感,应高度怀疑颅内感染,立即通知医生处理。带有引流管的患者,每日观察引流液的性状,若引流液浑浊、毛玻璃状或有絮状物,应及时通知医生行引流液检查,排除颅内感染；每日检查伤口敷料,询问有无外耳道及鼻腔流液,及早发现脑脊液伤口漏、鼻漏及耳漏；严格执行无菌操作,更换引流袋或放引流液时先夹闭引流管,防止逆流及产生气颅。明确为颅内感染后,护理措施有:①高热时实施降温措施,同时根据药敏试验给予敏感抗生素静脉滴注；②腰大池持续引流是治疗颅内感染的常用措施,每日检查穿刺处敷料并保持干燥,检查引流管有无脱落、引流是否通畅；③加强营养及基础护理,不能经口进食者早期行肠内营养,增加抗病能力；做好口腔护理,防止真菌感染；卧床患者做好皮肤护理,防止压疮发生。本组颅内感染患者经上述护理后,在4~12 d痊愈。

　　小结

　　Samii等将桥小脑角区肿瘤术后并发症分为血管型、脑脊液型及脑神经型三大类。大型肿瘤对内侧脑干严重挤压、粘连致术后并发症的发生也较为常见,因此笔者将脑干型也列为一类。据报道桥小脑角区大型肿瘤术后血肿的发生率约为2%,脑脊液漏的发生率为10%,而脑神经的发生率就更高,超过50%。对上述并发症,特别是术后血肿、脑干功能损伤若护理措施不当及观察不仔细,将直接威胁患者生命,因此,加强术后并发症的观察及护理是保证手术成功的关键因素,可大大降低患者的病死率,减少病残率,提高康复率。