脑干海绵状血管畸形术前评估及适应症

　　脑干海绵状血管畸形(brainstem cavernousmalformation)又称脑干海绵状血管(brainstencavernous angioma),病变好发于脑桥,约占40%。脑干海绵状血管畸形年出血率为5.0%,再出血率为69.0%。由于脑干布满重要的神经核团及传导東,因此脑干海绵状血管畸形出血后手术与否以及手术的时机选择均应仔细斟酌,权衡利弊,一方面要看病人术前的一般状态及病变的解剖部位,另一方面要评估手术的风险以及术后可能会增加的功能障碍。

　　目前海绵状血管畸形伴有出血的手术指征包括:

1. 　　1、病变靠近脑干表面或为外生型;
2. 　　2、病变再出血并引起神经功能障碍渐进性加重;
3. 　　3、病变内部出血伴有显著占位效应。

　　脑干海绵状血管畸形手术时机的选择存在较大争议,以往主张应积极尽早手术,理由如下:

1. 　　1、血肿本身可提供潜在的手术路径;
2. 　　2、清除血肿与病灶可及时解除对脑干的压迫,改善症状
3. 　　3、血肿机化、纤维化会使病灶与周围组织粘连紧密,并诱发周围异常引流静脉形成,增加手术难度和术后再出血概率。

　　目前更多学者倾向于如果病人一般情况允许,在出血的亚急性期(出血后4-6周)手术为较佳时机。理由是:

1. 　　1、急性期脑干水肿明显,术中止血相对困难,手术引起的副损伤重,而且术后易发生再出血;
2. 　　2、一部分病人通过急性期的保守治疗后病灶会自动缩小,病人的临床症状会明显改善,可以考虑进行继续保守,暂缓或避免了手术。

　　手术结果不仅取决于患者的临床和形态学特征,还取决于术者的经验。由于后者无法定量,关于手术适应证的争议在今后还会持续。但一般认为,进行性神经功能缺失、海绵状血管瘤内或外出血且具有占位效应、接近脑干表面的海绵状血管瘤血肿与软膜表面之间的脑组织小于2 mm时应手术治疗。由于某一原因进行MRI检查偶尔发现的BCM并不是手术治疗的指征,至少不需立即手术;无症状患者或部位深在且位于重要功能区的海绵状血管瘤均不是手术治疗的指征。至于手术时机,大多数学者认为在出血后4～6w进行手术,此时患者一般条件稳定、血肿软化、液化或机化、胶质反应小。急性出血且量较大，病人症状重，有危及生命可能的需急诊手术。