神经导航下经岛叶入路治疗岛叶脑海绵状血管瘤

　　对于神经外科医生来说，对深部海绵状血管瘤(包括岛叶病变)进行手术并取得良好的治疗效果是一个较大的挑战。特别是对于术前神经功能缺损的患者，由于病变定位困难和不可避免的脑部操作，手术可能会导致大量的发病率和死亡率。岛叶的复杂而重要的功能已被许多学者描述过。这些研究强调这个实体是一个连接大脑边缘系统和大脑皮层的活动中继。当在这个有说服力的区域进行手术时，图像引导允许对手术进路进行规划，并在解剖过程中提供解剖方向，特别是在深部海绵状血管瘤中。据我们所知，在以前的英语文献中没有关于岛叶性海绵状血管瘤手术中图像引导细节的报道。神经导航技术在幕上海绵样畸形手术中的应用报道较多。

　　国际神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席、德国汉诺威国际神经科学研究所(INI)神经外科教授和血管神经外科主任、INC国际神经外科医生集团旗下组织国际神经外科顾问团(WANG)成员巴特朗菲教授，较擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤切除术，以高超的技术手法和顺利前提下高切除率手术而，在中国患者群中被尊称为“巴教授”。巴特朗菲教授在《IMAGE-GUIDED TRANSSYLVIAN,TRANSINSULAR APPROACH FOR INSULAR CAVERNOUS ANGIOMAS》研究中，更详细地描述岛叶海绵体手术的图像引导技术。巴特朗菲教授回顾评估导航系统的合适性，并回顾5年期间在德国INI治疗的8例岛叶海绵状血管瘤患者的临床结果。

　　图示：A、患者体位照片(患者4);头部向右侧旋转约60度。随后，将桌子侧向旋转，使头部旋转90度。导航指针指示开颅部位的中心。B，三平面MRI扫描。同时，导航监视器显示圆圈交叉，代表目标病变。带有直线的绿色十字表示预先规划的向量和到达腔内的可能的入口路径。

　　研究数据：1997年7月至2003年2月间，共有8位患者接受了胰岛或岛下海绵瘤的手术治疗。男性3例，女性5例，年龄33~58岁(平均45.3岁)。4个海绵体累及基底神经节，其中1个到达但未侵犯丘脑。右侧病变5例，左侧病变3例。全部患者均有症状。

　　神经导航的应用

　　在过去的二十年中，各种成功的岛叶显微外科经岛叶入路已被发表。然而，即使对于经验丰富的神经外科医生来说，如何精确定位皮质下岛叶损伤以及如何保存内囊和带状动脉仍然是一个挑战。这些问题在我们小组早些时候发布的数据中得到了强调。在该报告中，6个岛叶海绵状畸形手术通过经大脑外侧途径岛叶表面没有神经导航。手术后，该系列中的两名患者出现了新的神经功能障碍。这些并发症是由于在解剖侧裂的过程中对带状动脉的操作和对周围含铁血黄素染色脑组织的广泛切除导致了内囊损伤。近年来，神经导航技术在颅脑切开术的规划和小而深的海绵状畸形的定位中发挥了越来越重要的作用。与巴特朗菲教授1991年上一份报告的结果相反，在本系列中没有长期性的神经功能缺陷。巴特朗菲教授认为这一令人满意的结果在很大水平上归功于神经导航的应用。

　　术中皮质移位的神经导航和定位准确性

　　虽然目前的图像导航依赖于术前的数字图像，但是皮层移位的影响会影响导航系统的准确性。Dorward等人的研究表明，非压迫性轴内病变对脑移位的影响低于其他类型的病变。因此，我们认为图像引导在海绵体手术中的应用也是可靠的。事实上，在德国INI的8例患者中，只有1例系统的定位精度不够，需要在暴露畸形之前在岛叶皮层上开多个切口。回顾过去，巴特朗菲教授发现这个病人的头部并没有完全旋转90度。这种错误的头部位置和重力可能导致大脑的三维而不是垂直位移;因此，不能准确地判断这个病人的大脑移位。为了防止这个问题，我们建议患者头部从中线向病变对面旋转90度。在这个位置上，大脑似乎只在垂直方向上发生位移。海绵体的移位可以像上面描述的那样容易测量，并且根据岛叶皮质移位的程度可以重新调整岛叶皮质切开术的深度。我们的8位病人中有7位在前后位平面没有被误导。另一个解决脑移位问题的方法是术中超声的应用，如果可能的话。术中超声检查可与神经导航联合定位更新病变位置。在本系列中，我们使用术中超声来确定3例患者的岛叶病变。

　　可供选择的术中成像方式

　　术中超声可作为标准神经导航图像的替代或补充。然而，术中超声图像通常具有较低的信噪比。即使前沿的设备提供了高分辨率和更好的对比度，超声的空间分辨率并不优于MRI。此外，超声图像不能用于精确的开颅计划。术中发生脑移位时，超声检查的优势明显。在这种情况下，可以通过超声图像与神经导航融合获得实时图像。术中计算机断层扫描或核磁共振成像以及术中成像和神经导航的结合是可以补偿大脑移位的其他导航模式，目前正在应用。虽然肯定有用，这些复杂的术中成像技术是耗时的，而且与术中超声相比昂贵的选择。考虑到在本系列中所体验到的导航系统的成本效益，巴特朗菲教授认为图像制导是一种建设性的、合理的辅助工具。

　　在岛叶海绵状血管瘤手术过程中，影像引导可以提供较高的病灶定位准确性和良好的解剖定位。在此阶段，神经导航在岛叶海绵体手术中的主要优点可以概括如下:1)它允许定制的颅骨切开术和优化硬脑膜的切口,2)它允许远端大脑侧裂的精确识别,和3)通过侧裂和有限的皮质切开术，可以找到到达病灶较短、较顺利的通道。

　　巴特朗菲教授是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团(WANG)成员，在INC的协助之下，为我国难治肿瘤患者带来前沿的治疗设备和前沿的治疗方案，为患者提供新的治疗选择。

　　资料来源：Neurosurgery 53:1299-1305,2003 DOI:10.1227/01.NEU.0000093496.61236.66 www.neurosurgery-online.com