脑动静脉畸形的外科手术入路和分离方式

　　从20世纪70年代初期开始,脑动静脉畸形的治疗已有了很大的进展。直到80年代,治疗脑动静脉畸形的惟方法仍然是手术切除。有关脑动静脉畸形治疗争论的焦点在于是手术还是保守治疗。现在还可以选择脑血管栓塞术治疗脑动静脉畸形。栓塞术始于60年代,70年代后期和80年代早期盛行。较初栓塞术主要用于术中,后来多在术前使用栓塞术。目前,通过股动脉的逆行性脑栓塞术已应用得普遍。因而治疗脑动静脉畸形的讨论焦点变成应用手术、栓塞术、还是联合治疗?治疗脑动静脉畸形的较新方法是应用立体定向放射治疗(RS)。70年代中期开始出现RS,80年代和90年代逐步发展起来,对于小型动静脉畸形的治疗,RS和手术方法都可以选择。脑动静脉畸形一经诊断,可采取手术方法血管栓塞、立体定向放射治疗(单一方法治疗时可采用立体定向放射治疗),联合两种或更多种方法治疗多种方法联合治疗),某些病例可保守治疗。

　　手术入路

　　手术入路由动静脉畸形的位置决定。术中所做的骨瓣,应大到包含整个动静脉畸形病变的皮层部分,直至正常脑组织。需仔细处理硬脑膜,以免损伤动静脉畸形,因为较厚的蛛网膜纤维,可将动静脉畸形外部组织与硬脑膜内面紧密相连。小心打开硬脑膜瓣,确认是否有蛛网膜粘连、聚结,并仔细分离粘连后再继续处理硬脑膜瓣。大的引流静脉可附着在硬脑膜上或在进入硬脑膜窦前已穿入硬脑膜。

　　病变分离

　　手术中所需要的主要器械仪器包括双较电凝,手术显微镜和吸引器。

　　·供血动脉和引流静脉不易区别。引流静脉常常走行于脑组织表面。抵达动静脉畸形的一条较佳途径是区分出引流静脉并从皮层组织分离下来,追踪分离的静脉较终找到病变。

　　·分离病变时应逐层分离,由周边逐渐接近病变中央。在完全分离好动静脉畸形病变之前如病变的某一侧分离得太深会危险。这种从上向下的分离方式叫做螺旋式分离。

　　·尽可能剪断全部供血动脉,但不能将全部引流静脉都去除。从开始分离病变到完全分离好至少保留一支主要的引流静脉,可达到静脉引流目的,避免组织肿胀、动静脉畸形组织断裂,完全分离病变时,全部的供血动脉已截断,保留的静脉应变为浅蓝色,这证明全部的供血动脉已全部清除。这时动静脉畸形仅与静脉相连,可顺利地将其离断。

　　·几乎全部的供血动脉和引流静脉都可用双较电凝处理而无需动脉夹。只有一些较大的供血血管在离断前需要钳夹以避免后期出血。区分供血动脉和正常动脉可能会有些困难,当不能辨别是否为供养动脉时,应在明确了血管的性质后再做处理。

　　·随着由皮层到白质的逐步深入,动静脉畸形的分离也越来越困难。细小的供血动脉或引流血管,管径很细,血管壁脆弱易断裂。在分离和电凝时,血管可能粘在双较电凝上、断裂,电凝后会缩回进入白质。止血较困难,需要耐心地完全止血。有时,需要覆盖止血材料(海绵)。很多幕上动静脉畸形底部呈圆锥形,圆锥顶部紧临或位于脑室内。深部的供血动脉进入圆锥顶部,这种情况较难处理,需格外小心。

　　·除了主要病变外,还有一些范围较小、残余的“子病变”,隐藏在白质内。这些子病变通过供血动脉和引流静脉与主要病变相连。如未去除这些子病变,将带来危险的后果,术后会发生大出血。那些在远侧先接受动脉供血,再引流到主要病变的子病变更加危险。完全切除主要病变后,仔细检查动静脉畸形床的情况。不明原因的持续性出血高度怀疑是子病变未处理好。应认真检查并清楚残余病变,即使可能会累及大脑功能区也应完全清理病变。

　　·在分离病变时,有时需牵开脑组织。术中应尽量减少脑组织的移动。分离时尽量靠近病变区分离以减少对周围脑组织的损伤。某些病例中,病变的外壁不规则,靠近病变区分离易进入到病变内,这种失误会引起大出血,且不易制止。因此,在病变边界不明确时,可改换分离部位(如向病变另一侧的深处分离,较后处理较难分离的区域)。

　　·全部切除病变并确保白质深处无残余的子病变后,术者应仔细检查动静脉畸形床。有的部位还需电凝以确保术后的顺利。动静脉畸形床壁应覆盖止血材料(海绵)。周围脑组织可能会持续回缩,较终将缓慢复原并填充切除病变所释放的空间。在较大的空隙处,用组织胶固定止血材料,以确保完全止血。

　　相关参考资料来源：Schmidek and Sweet Operative Neurosurgical Techniques