面瘫、斜视、偏瘫，脑桥海绵状血管瘤手术为何步步惊心？

　　脑干脑桥海绵状血管瘤一旦发生出血，后果极为严重。手术切除是彻底治愈病灶的唯一希望。然而，手术风险极高，稍有偏差便可能损伤重要神经结构，如何抉择最安全的手术入路，始终是神经外科领域着力攻克的难题。

　　国际权威神经外科专业期刊JNS刊登了INC脑血管疾病专家巴特朗菲教授关于脑干脑桥海绵状血管瘤的135例手术经验，系统归纳了该系列病例的病变分型、手术入路选择、切除效果及术后并发症与恢复情况，同时提出经脑桥后外侧入路实施手术可显著降低并发症发生率。

脑桥手术面临的严峻挑战

　　脑桥受损的后果有多严重？脑干被喻为"生命中枢"，其中脑桥区域密集分布着颅神经核团及连接大脑与脊髓的神经传导束，一旦遭遇损伤，后果难以预料。

　　桥脑海绵状血管瘤病变位置示意，血管病变虽未直接接触桥脑表面，但在出血时会产生位移效应，累及外展神经及面神经等周围重要结构。

　　传统脑干手术多采用后正中入路，经第四脑室底（即菱形窝）抵达脑桥区域。这条入路虽然直接，但存在显著风险：外展神经核距离菱形窝表面仅0.2毫米，面神经核也不过约5.1毫米。这仿佛在悬崖边缘行走，稍有不慎便会造成不可逆的神经损害。

　　若损伤外展神经核，患者可能出现复视症状；

　　若损伤面神经核，可出现面神经麻痹；

　　若三叉神经核受损，患者伤侧会出现面部感觉异常；

　　若下行神经传导束受损，患者可能出现肢体瘫痪、偏身瘫痪等症状；

　　若造成严重脑干损伤，还可能引发呼吸、心跳节律改变等危及生命的状况。

四种类型的脑桥"隐患"

　　多年来，神经外科专家始终致力于探索更为安全的手术通道。INC巴特朗菲教授在本研究中依据最适宜或可行的手术入路，将脑桥海绵状血管瘤划分为四种不同病变类型（A至D型）。

　　每列展示一例代表性脑桥海绵状血管瘤类型患者的轴位（上）及矢状位（下）磁共振成像图像。

　　A型：病灶位于脑桥外侧区域，只能从侧面进入切除（后外侧入路），从中间进入会损伤脑干核心区域；

　　B型：病灶靠近脑桥后方的菱形窝（第四脑室底），只能从中间进入切除（后内侧入路）；

　　C型：病灶位于外侧与中间之间，两种入路均可选择（本研究重点关注对象）；

　　D型：病灶生长于脑桥前方，需从前方绕过抵达（经颞前入路或前外侧入路）。

　　研究中最受关注的是C型病变——既可经后外侧入路也可经后正中入路处理，该类型占全部患者的57%。

　　对于C型病变，手术医生面临真正的抉择：是沿用传统后内侧入路，还是采用后外侧入路？这一决策至关重要，直接影响患者术后能否正常微笑、眨眼等面部功能。

后外侧入路优势何在？

　　在C型病变患者中，采用后外侧入路手术的患者，永久性外展神经麻痹发生率为3.7%，而经后内侧入路的患者则高达21.7%；面神经麻痹发生率分别为1.9%对比21.7%。统计学分析证实了这一差异具有显著意义。

　　研究中有则典型病例分享：

　　45岁女性患者，因桥脑巨大海绵状血管瘤出血导致意识障碍。经远外侧经髁入路手术，医生成功切除病灶，术后恢复良好，仅遗留轻度面部无力。

　　后外侧入路为何能更有效保护颅神经？答案在于脑桥内部的精细解剖结构。

　　外展神经核与面神经核均位于脑桥背侧，正对第四脑室底。当经后正中入路通过菱形窝进入时，手术通道必然经过这些神经核团邻近区域。而从后外侧进入，医生可巧妙绕过这些关键结构，通过更为安全的路径抵达病灶。

　　在神经外科迈向精准医疗的当下，手术目标已从单纯"去除病变"升级为"在保全功能的前提下完美切除"。这项历时24年的研究，以135例患者的临床数据，为桥脑这一手术禁区绘制了更为精准的"安全路线图"。每一次审慎的"二选一"决策背后，都是对患者微笑、目光及未来生活质量的郑重承诺。

文献来源：Helmut Bertalanffy, et al. Optimal access route for pontine cavernous malformation resection with preservation of abducens and facial nerve function. JNS 2020.