谈开颅神器、医生的三只“眼”——神经外科术中神经电生理监测

　　“较重要的一个感受其实是巴教授会主动要求我做一系列的监测，手术当中也会调整监测的方式，这一点和我之前的经历是差异比较大的。”

　　——苏大附儿院王勇强副主任医师

　　“面对巴教授的时候，他一般都是需要有电生理监测。他甚至还讲，如果脑外科手术没有电生理监测，那是不人道的”

　　——苏州大学附属四医院神经外科侯长期副主任医师

　　在INC巴特朗菲教授中国疑难示范手术合作专家团队的专访中，和巴教授同台合作过的术中电生理医生和麻醉医生，都不约而同地提到了一个巴教授相比于国内理念不同之处，巴教授格外重视术中神经电生理监测。那什么是术中神经电生理技术？为何巴教授如此注重术中神经电生理监测？巴教授实际手术中又是如何运用术中神经电生理监测技术的。今天结合神经外科术中神经电生理监测专家共识，跟大家聊聊这项被誉为神经外科医生的三只“眼”的技术——术中神经电生理监测。

　　为什么神经电生理监测是神经外科医生的三只“眼”

　　随着现代神经外科技术的发展，显微神经外科时代的到来。较大水平地保护脑功能与神经功能，确定病人术后的生活质量这一理念已经深入人心。各项技术的发展也在为这一目标保驾护航，而术中神经电生理技术也应允而生，被越来越多地应用于神经外科手术中。

一名丘脑海绵状血管瘤患者的监测过程

　　对大脑神经实时监控的术中神经电生理监测（Intraoprative Neuromonitoring，IONM）：电生理用于反映患者术中的神经系统功能状态，通常依靠术中神经电生理监测来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示：IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%，其在手术中监视因手术有可能受到损伤的脑及脑神经的机能，以减轻手术后的机能障碍(麻痹和视野障碍等)的风险。虽然广泛提议应用于外科手术中，但是目前很多医院电生理队伍构建还不完善，经验还相对欠缺，还难以确定需要的每台手术都能术中全程电生理监测。

　　而在2021年神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识中，详细地介绍了关于术中神经电生理技术相关内容。

　　什么是术中神经电生理监测技术？

　　神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，患者意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统的功能状态。传统的生理学监测仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可发现改变神经功能的手术操作或生理学变化，监测处于危险状态的神经系统功能，从而帮助手术医师及时准确地判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提供手术操作者的术中决策依据并降低手术致残率。除手术因素外，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神经电生理监测的质量。

　　常见术中神经电生理监测技术有哪些？

　　1躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials,SSEP）：

　　刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至脑，在整个传导通路上的不同部位放置记录电较，所记录的神经传导信号放大后的波形即为SSEP。SSEP主要用于评估脊髓外侧和后侧柱、部分脑干、腹后外侧丘脑核及其与皮层的联络和部分敏感皮层的神经功能。SSEP目前为神经外科术中神经生理监测的较常用方法。SSEP对特异性神经损伤敏感，是脊髓后柱介导的神经通路。通常选择胫后神经和正中神经作为刺激点，需要监测的神经通路和记录点取决于手术部位及其可能损伤的区域。

　　2运动诱发电位（motor evoked potentials,MEP）

　　MEP监测用于评估通过内囊、脑干、脊髓和周围神经等下行运动神经通路的功能完整性。刺激电较放置于运动皮层的相应位置，通过一系列电刺激后，由置于相应神经支配的肌肉、脊髓节段以及周围神经的电较加以记录。MEP监测禁用于癫痫、皮质损伤、颅骨缺损、颅内压增高以及使用颅内植入物的患者。

　　3脑干听觉诱发电位（brainstem auditory responses，BAEP）

　　BAEP可用于监测听觉系统传导通路的完成性，包括VIII对颅神经、耳蜗核、部分延髓脑干、下丘脑和听觉皮层。BAEP用于监测颅内听觉神经（听神经的耳蜗部分）的完整性。

　　4视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）

　　闪光刺激从视网膜的传输到视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视觉皮层，从光信号转化为电传导，术中从枕叶区域提取的诱发电位波形和数据称为闪光刺激视觉诱发电位（Flash stimulation induced visual evoked potentials，FVEPs）。其价值是可以在患者术中意识消失的状态下客观的评估视觉功能，监测到从视网膜到视觉皮层的视觉通路中任何部位的功能障碍。

　　5肌电图（electromyography，EMG）

　　术中肌电图监测通过识别神经结构并降低手术损害的风险。EMG监测有三种基本技术，包括自发EMG、诱发EMG和术中肌电图监测。

　　自发肌电图无需电刺激，监测处于危险中的神经根，通常是由机械和/或代谢引起的神经损伤。诱发肌电图主要用于运动神经的监测，通过电刺激神经并在支配肌肉记录动作电位，可以为手术医师提供有关运动神经解剖变化的信息，区分运动神经和感觉神经。

　　6脑电图（electroencephalogram,EEG）

　　EEG用于监测手术期间的脑功能，对早期发现脑缺血和麻醉深度变化具有价值。脑电图在血管损伤风险高的手术、心血管手术、颞叶癫痫激光消融术中具有重要意义。

　　听巴教授中国疑难示范手术团队专家谈神经电生理监测技术

　　一台高质量的神经外科手术，通常需要一个各司其职的团队。术中电生理监测是神经外科医生的另一双“眼睛”，也是巴教授每台手术的重要辅助之一。苏州大学附属儿童医院神经外科王勇强医生，从事临床工作九年，擅长在脊髓栓系手术中监测神经功能保护，是巴教授历年中国示范手术中神经电生理监测的重要合作伙伴。

　　而在谈及和巴教授的合作手术中，王勇强医生在接受INC专访时也多次强调巴教授对于术中神经电生理监测的重视，而在示范合作手术中，王勇强医生也感叹在巴教授身上看到了国际颅底手术教授对于保留患者正常神经功能的坚持，对于手术患者生活质量的重视。

　　问：和巴教授的合作中什么让您印象深刻的判断和反应吗？

　　王勇强医生：我在和巴教授手术监测过程当中发现了，有些情况下我播报的下降，巴教授很开心的就欣然接受，有些他就会的紧张，这个来自于他多年手术的领悟，他会有一个自我的概念。当然他对自己的手术有一个充分的信心。

　　问：巴教授看重神经电生理并且主动要求术中调整电生理刺激电量，您有什么看法呢？

　　王勇强医生：这就需要讲到了我们的一种学习曲线和学习模式，我们学习电生理也是各种机缘巧合。首先是几位来自香港的老师来教学。在他们的咨询模式当中，主刀医生和监测医生基本上是兼职的，主刀医生要懂电生理监测，甚至要起到主导作用，巴教授也是采取这种模式，所以在这种情况下，巴教授也就是“双肩挑”。无论是他的手术还是他的监测，他都在同一概念当中、同一时空当中不停穿梭的。这种模式可以让主刀医生更好在术中保护正常的神经功能。

　　问：在配合巴教授手术过程中，您对神经电生理监测有没有不一样的理解？

　　王勇强医生：在我们传统的理解上来讲，对于非功能区的手术，或者是对远离神经侵袭的手术，大部分情况是不做神经电生理监测的。但是在巴教授的理解里面，他是无论是远离还是临近甚至侵袭的，他都需要做的。这个问题我其实请教过他，他的回答是从神经保护上来讲，神经电生理是要用的，从非功能区的手术来讲，他可以更早的或者是更敏感的来了解患者的整体情况。当电生理监测发生了变化的时候，主刀医生能够更准确得去评估病人整理情况。