【国际儿童脑瘤大咖Rutka】盘点儿童颅底各大病变系列二：骨纤维异常增殖症（FD）

　　01 儿童颅底病变

　　儿童颅底病变与成人相比通常具有独特的病理成分，再加上儿童的颅骨并未发育成熟、尺寸较小，因此在治疗上往往具有挑战性。在对颅底病变的回顾研究中，只有不到 5% 的无框架立体定向手术是针对颅底病变进行的。为了厘清儿童颅底病变(包括前颅窝、中颅窝、后颅窝)的表现和治疗， INC国际儿童脑瘤大咖James T. Rutka教授在一则研究中探讨了儿童颅底病变常见的外科手术方法及入路，并特别强调它们适用于儿童的颅骨修饰和并发症。本系列将以该研究为主，介绍儿童常见的各大颅底病变。

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　　02 儿童前颅窝病变之二：骨纤维异常增殖症

　　前颅窝病变的患儿其临床表现与肿瘤位置有关。虽然成人常见的前颅窝肿瘤是鼻或鼻旁恶性肿瘤和脑膜瘤，但这些病变在儿童中相对罕见，儿童前颅窝常见的病变是脑膨出、骨纤维异常增殖症(FD)和青少年鼻咽血管纤维瘤。

　　骨纤维异常增殖症

　　骨纤维异常增殖症(Fibrous Dysplasia，FD)是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。FD患者正常的骨组织被吸收，代之以均质梭形细胞的纤维组织和发育不良的网状骨骨小梁，可能是由于网状骨成熟停滞或构成骨的间质分化不良所导致。

　　它是一种罕见的良性骨疾病，可以以单骨形式发生，也可以以涉及多个骨部位的多骨形式发生，累及全身骨骼，其中颅面部骨质是常被累及的部位之一。颅面骨纤维异常增殖症(CFD)多以无痛渐进的非炎性肿块作为临床表现。

　　骨纤维异常增殖症有哪些症状?

　　主要表现为病骨区畸形肿胀：

　　(1)发生于面部：表现为两侧不对称，眼球移位、突出，鼻腔狭窄，牙齿松动，齿槽嵴畸形，流泪，腭部隆起。随着病变发展可出现头痛和鼻衄。

　　(2)发生于颞骨：表现为颞骨体积膨大变形，外耳道狭窄，传导性耳聋。有外耳道狭窄的患者，可并发胆脂瘤。胆脂瘤患者则常导致颞颌关节炎、面瘫、迷路炎或颅内并发症，病变累及耳蜗及内听道可产生感音性耳聋。岩骨受侵，易出现颅中窝或颅后窝受累症状。

　　FD可广泛侵入鼻窦、眼眶及颅前窝底，呈恶性生长倾向，表现为鼻塞、嗅觉减退、面部不对称、眼球突出、移位、复视、视力障碍和张口困难等。

　　蝶骨和蝶窦区骨纤维异常增殖，多有较严重的额顶或枕区疼痛。病损易向周围结构扩展，累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ等颅神而产生颅神经受损症状，病变较大时可导致脑萎缩或产生高颅压症。

　　03 治疗难点分析

　　手术是骨纤维异常增殖症主要的治疗方法，必须权衡考虑，采用积极的手术方法来控制并发症、重建颅骨缺损与患者不可预测的临床过程相关的困难。

　　早期的手术支持者认为，儿童“活动”期的保守治疗是不可接受的，因为没有迹象表明外科手术会抑制残余物的生长速度，且疾病的进展可能一直持续到成年期。

　　因此，手术适用于防止各年龄段患者的神经功能缺损或严重畸形。蝶骨纤维异常增殖常见的并发症之一是神经功能缺损和进行性视力丧失。在这种情况下，可能需要手术进行视神经减压伴或不伴颅眼眶重建。

　　由于颅面部位解剖结构复杂，各种腔隙及孔道较多，其内包含着各种重要的神经、血管及器官等。因此，一旦FD累及颅面部位骨质，对这些重要的神经、血管、组织以及颅面的外观造成严重的影响，需要神经外科、口腔科、眼耳鼻喉科等多学科协作，对颅面FD(craniofacial FD，CFD)进行全面系统评估，并制定个体化诊疗方案。

　　治疗难点：

　　1. 病因复杂且难以根除

　　骨纤维异常增殖症的病因可能与基因突变、病毒感染、内分泌异常、药物等多种因素有关。由于病因复杂，目前尚无法确定具体的致病原因，因此难以从根本上进行治疗。

　　2. 病程长且易复发

　　骨纤维异常增殖症是一种慢性骨病，病程较长，且治疗后容易复发。这使得治疗过程变得更为复杂和困难。

　　3. 手术治疗的挑战

　　虽然手术切除是骨纤维异常增殖症的主要治疗手段之一，但手术本身具有一定的风险和难度。根治性的切除可能导致患者出现功能障碍和美容缺陷，而保守的部分切除则可能导致疾病复发。此外，手术后的恢复和康复也需要一定的时间和努力。

　　4. 药物治疗的局限性

　　虽然药物如非甾体抗炎药和维生素D类药物等可以缓解患者的疼痛和不适，但这些药物并不能从根本上治愈疾病。长期使用药物还可能带来一些副作用和风险。

　　5. 个体差异和并发症

　　不同患者的骨纤维异常增殖症病情和症状可能存在差异，这使得治疗方案的制定和实施变得更为复杂。同时，疾病可能引发一些并发症，如神经功能缺损等，进一步增加了治疗的难度。

　　04 Rutka教授案例分享

　　我们已经报告了两个此类案例的经验，在这些病例中，我们使用无框架立体定向系统和术中MRI引导，在扭曲的前颅底解剖结构下去掉视管顶。尽管已经报道了与部分切除病变相关的复发率 (25%)，但是由于存在恶性转化的风险，因此不推荐手术+放疗的治疗方案。

　　左上图骨窗轴向 CT 扫描显示该患者的右蝶骨纤维异常增殖症。右上图为同一患者的3D-CT 重建，显示了前颅底的受累区域。左下图为双侧视神经和眼眶减压后的术中照片。右下图显示了继发于纤维异常增殖的受累颅骨厚度。

　　左图可以看到蝶骨嵴的增厚，中间的MRI成像显示这个病灶于对侧的影响，右图中可以看出患者有右额、眼眶部位的肿胀，以及已经发生的骨质异常和畸形，这也是需要修复的。

　　05 关于James T. Rutka教授

　　教授是一位享誉国际的小儿神外专家，目前的研究重点是儿童脑瘤和癫痫的外科治疗，同时对于前沿科技的临床应用极富经验。除了切除性和姑息性的外科手术，教授还十分擅长使用微创技术治疗癫痫，对于可明确定位致痫灶的患儿，Rutka教授还会使用激光间质热疗(LITT)为其消融致痫灶，教授始终致力于在保证治疗效果的前提下尽可能地为患儿减轻痛苦，凭借着为世界儿童做出的卓越贡献，于2006年被授予“国际微笑勋章”。

　　参考资料：Tsai EC, Santoreneos S, Rutka JT. Tumors of the skull base in children: review of tumor types and management strategies. Neurosurg Focus. 2002.