【INC脑博士少见神外疾病必知系列八】下丘脑错构瘤

　　要点

　　—少见，非肿瘤性的先天性畸形，常发生于灰结节。

　　—可能为下丘脑旁(有蒂)或下丘脑内(无蒂）。

　　—表现：促性腺激素释放激素(GnRH)导致的性早熟，癫病发作【通常以痴笑性癫痴发作(简短的无故发笑)开始】，发育迟缓。

　　—治疗:促性腺激素释放激素(GnRH)类似物治疗性早熟。侧方入路切除有蒂病变，经胼胝体穹隆间入路切除下丘脑内病变，内镜手术切除直径≤1.5cm的病变，也可使用立体定向放射外科。

　　孩子的笑容天真无邪，活泼可爱的他们总能为家人带来欢乐，然而在这一种情况下，却让父母发愁，这是怎么回事呢？

　　当孩子出现笑容无法控制，莫名频繁发笑、怪笑、并且伴随面部抽搐的情况，那就要小心了，也许并不是他们淘气或者想要博得大人的关注，而有可能是脑子里出了“问题”。

　　四岁女童患下丘脑错构瘤致痴笑发作

　　INC教授LITT治疗成功消融病灶

　　INC国际神经外科顾问团成员、国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编、加拿大多伦多大学儿童医院(SickKids)脑瘤研究中心主席James T.Rutka教授在其来华参加INC二届国际神经外科顾问团年会时的学术演讲中介绍了一例LITT治疗下丘脑错构瘤癫痫的成功真实案例，以下是他对介绍此案例的原文摘录：

　　4岁小患者，脑内较大的丘脑错构瘤，呈痴笑样癫痫发作，激光间质热疗对他来说是更佳的策略。痴笑样就是以痴笑表现出来的癫痫发作，这是癫痫种类之一。以前，我们试图用神经内镜治疗，但是成功率不高，所以，我们决定行激光间质热疗，在底部左侧和右侧的图上能看到。她的效果好。痴笑样癫痫发作得到了的好转。

　　以前，她一天内会出现200次以上的痴笑性发作。现在，这个数量很大水平的下降了，但她仍然会出现发作。这是这个激光烧灼的视频，可以看得到，烧灼时间长了很多，快进下就能看到黄色逐渐变成蓝色的。这个系统包含温度记录法，所以在这个过程之中能看到激光烧灼在哪里出现。我们会设定靶点和边界，到我们想达到的程度。这个方案顺利。

　　这是激光烧灼三个月后。如果等待足够的时间，等待六个月，能更加清楚地观察激光烧灼的区域。右侧还没完全切断。所以我们决定，在七个月以后重新进行激光消融，来切断右侧大脑神经的关联，我们后来是这么做的。结果就是这样，现在右侧切断了关联，但是左侧还没切断。每天的几百个痴笑性发作下降到几个，但是仍然有痴笑性发作。

　　然后，我们从左侧施行过激光烧灼，我们选择从对侧进入了。可以看到我们所选择的入路和FLAIR信号的改变，现在已经做好了左侧消融。这是她生命中一开始没有癫痫发作，以后再也没有出现过。这个案例的关键是，有些情况下，对于丘脑错构瘤需要再一次甚至多次做激光间质热疗。

　　下丘脑错构瘤

　　下丘脑错构瘤（hypothalamic hamartomas，HH）是一种少见的先天性脑组织发育异常病变，以痴笑性癫痫、性早熟为主要临床症状，通常与难治性癫痫和脑病相关。由下丘脑下部或灰结节(漏斗柄和乳头体之间的三脑室底面)引起的少见的非肿瘤性先天性畸形。脑成像技术的进步可以进行早期甚至产前检测。遗传学研究表明GLI3和其他模式基因的突变与HH发病机制有关。大约50%~80%的HH儿童有严重的愤怒和攻击性，神经心理学、睡眠和内分泌方面的问题是典型的症状，大多数患者表现出外化行为障碍，且行为障碍和智力障碍往往早于癫痫。

　　图：3岁女童,中枢性尿崩症。矢状位增强T1加权磁共振成像显示一个清晰的、分叶的、均匀增强的肿块(生殖细胞瘤),累及垂体柄近端（直箭头）和下丘脑底部(箭头)。还可见松果体相关的生殖细胞瘤(弯箭头)。术后诊断下丘脑和松果体异体生殖细胞瘤

　　临床表现

　　特异性的癫痫

　　1)痴笑性癫病(短暂无故发笑)是较具特征性、较早的癫痫表现，约见于92%的病人。对药物治疗反应不佳，并可导致认知和行为障碍，并非特征性表现，可能来源于新皮质

　　2）癫痫性脑病：痴笑性癫痴发作逐渐增加进而进展为复杂部分性癫痫、强直性癫病、强直阵挛癫痫和继发性多方位性癫痫，严重的认知和行为障碍见于52%的病人，平均年龄为7岁。

　　性早熟

　　由于错构瘤细胞分泌GnRH引起。HH是较常见的导致性早熟的颅内病变，其他疾病包括星形细胞瘤、室管膜瘤、松果体区肿瘤、视神经胶质瘤、中枢神经系统放疗后、脑积水、中枢神经系统炎症、视隔发育不良以及慢性甲状腺功能减退。

　　发育迟缓

　　主要见于癫痫病人(严重程度与癫痫持续时间相关)。46%的病人智力水平可达正常低限(智力迟滞)。

　　行为异常

　　攻击性行为、愤怒发作等。

　　影像学检查

　　MRI:T1等信号，无增强；T2等信号或稍高信号。

　　病理

　　HH的两种亚型

　　有蒂型或下丘脑旁型：通过窄的基底部附着于下丘脑底(非下丘脑起源)。三脑室无变化，病人多表现为性早熟，痴笑性癫痫较少。

　　无蒂型或下丘脑内型：位于下丘脑内(使三脑室扭曲变形)或宽基底附着于下丘脑。病人更多表现为痴笑性癫痫。66%出现智力障碍，50%有性早熟。

　　显微镜下表现：小神经元细胞簇状分布，周围为锥体细胞样神经元及星形胶质细胞(正常下丘脑表现为正常神经节细胞，周围为少突胶质细胞)。

　　治疗

　　GnRH类似物(持续刺激垂体使促性腺激素分泌减少)治疗性早熟疗效往往很好。

　　手术指征

　　1.药物(GnRH类似物)治疗无效的性早熟

　　2.药物难治性癫痫，癫痫治疗效果与切除程度有关。

　　3.肿瘤的占位效应造成神经功能障碍。

　　治疗选择

　　手术治疗

　　显微外科手术包括了胼胝体穹隆间入路、额底终板入路及翼点入路下丘脑错构瘤切除术，或者内镜下切除。有证据表明，下丘脑错构瘤的完整切除对控制发（痴）笑发作是合适的。针对丘脑内型下丘脑错构瘤，手术切除的并发症风险显然更大。

　　术前行腰椎穿刺术或放置腰大池引流管可以为术中操作提供空间，从而在全部手术入路过程中减少对脑组织的牵拉。术中的影像学导航是有利的辅助措施，针对较小的肿瘤。

　　1)有蒂病变:入路包括颞下、额下、翼点、额眶颧(较常)入路，并发症包括脑神经症状、卒中。

　　2）无蒂病变伴脑室成分：经胼胝体穹隆间入路。并发症：记忆力障碍(穹隆损伤)、内分泌障碍、体重增加。

　　3）应用神经内镜治疗：HH小于等于1.5cm。并发症：25%的病人出现丘脑血管损伤。

　　不开颅治疗

　　MRI技术引导的激光间质热疗（LITT）：激光间质热治疗(LITT)是一种微创手术，利用激光的非电离辐射对组织产生热效应，导致细胞死亡。随着激光和成像技术的进步，LITT在颅内疾病的治疗中越来越受欢迎，包括儿童神经肿瘤和癫痫。虽然LITT在20世纪90年代一次用于治疗脑肿瘤，但LITT在儿童脑肿瘤中的一次报道要追溯到2011年，当时治疗了一名10岁儿童幕上原始神经外胚层肿瘤。从那时起，这种方式已被用于治疗各种其他儿童肿瘤特异性病理，包括室管膜下巨细胞星形细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜瘤、成神经管细胞瘤、脉络膜丛黄色肉芽肿和神经节胶质瘤，除了致癫痫灶，如下丘脑错构瘤(HHs)和皮质结节。LITT通过其微创性、治疗合适性，缩短住院时间，减少并发症，减少放疗或化疗需求，较大限度地减少对儿童生活的心理社会影响，在治疗儿童患者方面具有优势。

　　立体定向放射治疗

　　适用于小的无蒂病变、部分切除的病变、或患者不适宜手术，在一些小规模研究中，表现出类似于手术的治疗效果、且神经及内分泌障碍风险较低。预后大多数患者的自然病史，都是不利的。患者通常在生命的初期几年里，会经历痴笑性癫痫发作。更严重的患者，会在接下来的几年中，发展为耐药性的癫痫性脑病、各种类型的全身性癫痫发作(包括跌倒发作)、认知能力下降和严重的精神共患病。因为存在着行为症状，特别是攻击性行为和智力下降，这些都是癫痫发作的直接后果。