如何照顾神经外科术后患者？早期康复护理、锻炼深度解析

01 神经外科术后患者早期肢体康复理论基础​

　　中枢神经系统具备一定程度可塑性特征，功能重建原理构成神经系统疾病康复的重要理论依据。神经元死亡后虽不可再生，但其周围神经组织可通过轴突侧支芽生机制，使临近丧失神经支配的组织重新获得支配，建立新的神经功能网络。

　　外周信息持续刺激可调节大脑皮质兴奋抑制过程，形成新神经通路，同时改善肌肉供血状态，预防废用性肌萎缩，增强肌肉运动协调性和肢体平衡功能。早期肢体功能锻炼基于这些理论促进神经轴突联系建立，刺激运动神经通路各神经元，调节其兴奋性，促使部分中枢神经元细胞产生功能代偿，使神经系统尽快建立新联系以获得正确运动输出，有效预防并发症及改善全身状况。

02 早期肢体康复治疗时机选择​

　　康复治疗时机选择对降低神经外科术后致残率至关重要。传统观念认为偏瘫患者早期应卧床休息、制动静养，不适宜进行康复训练。然而对于中枢神经系统损伤再生与修复过程而言，瘫痪患者运动功能恢复可在发病后数日开始，1-3个月达到最大程度恢复，三个月后因废用综合征、误用综合征等继发障碍使恢复速度减慢。

　　研究结果表明，早期康复组（生命体征稳定、神经病学体征不再进展后48小时-7天开始）在上肢运动功能、日常生活能力及功能缺损程度方面均较晚期康复组（发病后3-4周开始）有显著改善。因此现代康复理论认为患者发病或术后，只要神志清楚、生命体征平稳、神经系统症状不再进展，48小时后即可开始康复训练。在不影响抢救措施前提下，康复几乎与药物治疗同步进行，如康复治疗中肢体摆放、体位变换和肢体被动活动对血压变化无明显影响，术后应立即开始。国外研究证实早期康复安全有效。

03 早期肢体康复治疗临床意义​

　　神经外科术后患者常出现不同程度神经功能障碍，涉及意识状态、言语功能、肩臂运动、手部与下肢运动以及步行能力和平衡能力等多方面，严重影响生活质量。早期肢体康复治疗能有效调节肌张力，减少并发症，预防肌肉萎缩、关节僵直和足内翻等继发性功能障碍，为后续肢体功能恢复奠定良好基础。

　　早期康复介入能改善患者躯体运动功能，提高日常生活能力，改善生活质量，缩短住院时间并减少医疗费用。

04 身体综合护理评估与计划​

　　评估需收集患者相关资料，包括既往病史、本次发病情况、意识状态、生命体征变化及术前术中术后神经损伤情况。由神经科医生与康复科医生对患者肌力、肌张力、神经功能缺损、运动功能及日常生活能力等进行评估，与家属共同制定周密、科学、循序渐进的早期肢体康复护理计划，同时遵循个体化原则。

　　根据神经外科术后患者病程进展特点，通常进行分期护理：

① 超早期（术后24小时内）：患者病情变化快，存在数小时后再出血可能，应绝对卧床休息，避免搬动，严密观察病情变化，做好抢救准备，加强体位护理及基础护理，预防并发症。

② 早期（术后1-3天）：此期为脑水肿高峰期，颅内压高、并发症多者暂不进行被动运动，继续体位护理及基础护理。生命体征稳定后可进行适度短时床上关节被动运动，保持各关节功能位，预防早期并发症。

③ 非稳定期（术后3-10天）：此期脑水肿逐渐消退，可进行瘫痪肢体按摩、关节被动运动。

④ 相对稳定期（术后10-30天）：此期患者多数已清醒，如无重要脏器功能障碍，可进行大量被动、主动运动，逐步实施Bobarth握手、桥式运动、起坐训练、坐卧平衡训练、站立及扶持行走训练等，由被动运动逐步过渡到主动运动。对具有功能基础患者应进行日常生活能力训练，包括穿衣、进食、卫生、家务活动等训练。

05 具体护理操作方法​

　　体位护理：正确体位可抗痉挛、防关节脱位、防挛缩及促进分离运动出现。护理时应注意：

• 患侧卧位：有利于患侧肢体整体伸展，控制痉挛发生，不影响健侧使用。患侧卧位时应注意患侧上肢前伸，避免患肩受压，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸，髋关节伸展，膝微曲；健侧上肢自然放于体侧，下肢髋、膝屈曲，下垫软枕。

• 健侧卧位：躯干前后各置软枕保持完全侧卧位，患侧上肢下垫软枕，充分前伸，肘、腕、指关节伸展，肩关节屈曲100°左右，患侧膝下垫枕，髋关节屈曲，防止踝关节内翻；健侧上下肢自然放置。

• 仰卧位：患侧肩胛骨和骨盆下垫薄枕，肩关节少外展，伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；患侧下肢屈髋、屈膝、足踩床面或伸髋、伸膝、踝背屈90度。各种体位每1-2小时变换一次，同时给予叩背、按摩，做好皮肤护理预防压疮，经常巡视病房，发现体位不当及时纠正。

　　关节被动运动：目的是保持关节活动度，预防关节肿胀僵硬，促进肢体血液循环和增强感觉输入，是早期康复必要措施。训练时应注意：

• 活动顺序：先健侧后患侧，先近端后远端（由大关节到小关节），动作轻柔缓慢，每个关节每次活动5-10遍，3-4次/天，每次训练10分钟左右。

• 活动范围：从小到大，循序渐进，缓慢进行，避免粗暴与急于求成。

• 活动重点：以抗痉挛模式的活动为主。

主动运动：依靠患者患侧自身力量进行锻炼，适用于患侧肌力3级以上患者。包括：

• 上肢自助被动运动：帮助患者将患侧五指分开，拇指压健侧手拇指上（Bobarth握手），余四指相对应交叉，用健侧手带动患侧手做前屈、内收、外展等方向反复活动。

• 桥式运动：患者仰卧，双下肢屈髋屈膝，足平踏床面，伸髋使臀抬离床面，下肢保持稳定，持续5-10秒。

• 渐进坐位练习：床头从30°开始抬高，隔日增加10°，每次持续时间增加5-10分钟，直至能维持90°持续30分钟，随后进行坐位练习。

• 起坐训练：嘱患者将健侧腿伸直置患侧腿下方，带患侧腿至床边，转至侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，逐渐呈直立位坐于床边。

• 坐位平衡训练：患者端坐床上，从左右前后各方向对身体施力，让其自主调节平衡。

• 生活自理能力训练：训练患者自理能力，包括大小便、洗漱、如厕、穿衣、洗澡、上下楼梯等。初期护理人员给予全部或部分帮助，满足生活需要。随运动功能改善，协助逐渐减少，帮助患者由"替代护理"过渡到"自我护理"。训练时应耐心指导，对微小进步给予肯定鼓励，增强患者信心，充分调动主观能动性，使其主动参与训练，达到部分或全部自理。

06 中医干预措施​

　　中医干预主要包括针灸、推拿、中药熏蒸等方法。对两组进行相同常规检查和基础护理，对研究组实施情志调护、穴位按摩等干预。大量研究表明中医干预对脑卒中瘫痪前期康复和心理干预具有理想效果。采用简易FMA评定两组效果理想，值得推广。

　　镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法或平面镜疗法，现多应用于单侧肢体受累患者，其原理是基于视觉反馈。镜像疗法包括行动观察、学习恢复临床效果观察、模仿他人、运动想象等过程，将健康侧活动场景复刻到患侧。

07 心理护理支持​

　　神经外科术后患者因偏瘫、失语、大小便失禁等原因丧失生活自理能力及语言沟通能力，导致出现不同程度情绪障碍，表现为焦虑、悲观、抑郁、依赖、急躁、易怒等负性情绪，对功能恢复产生不利影响。护理上应密切注意患者情绪变化，及时评估心理状态，加强沟通与宣教，给予及时心理疏导，提高积极情绪，发挥心理防御作用，提高治疗依从性及康复信心。常用心理护理方法包括焦点式心理护理、音乐疗法、认知疗法、行为疗法、心理疏导等。

08 健康教育与指导​

　　早期康复护理治疗期间，患者或家属会自发进行某些功能学习和训练，但往往方法不正确，同时因不了解原理和方法，常发生无用综合征，加重功能障碍及肢体畸形。护理上应加强健康教育，及时向患者及家属讲解康复训练原理、步骤、正确辅助训练方法及注意事项，使患者在非治疗时间也能得到适当训练，同时减少因护理不当导致的再次损伤。

　　综上所述，目前神经外科术后早期肢体康复护理的重要性已达成共识。制定合理康复训练计划，尽早实施康复护理，才能获得较好治疗效果，使患者瘫痪肢体功能尽早恢复至正常状态。康复应按照循序渐进、个体化治疗原则，把握早期康复介入时机，循序渐进，持之以恒坚持康复护理，采用综合护理方法，促进肢体功能最大程度恢复，提高生活质量，帮助患者回归家庭，重返社会。

参考资料：神经外科术后瘫痪病人早期肢体康复治疗的护理进展.张琳琳.陈蕾