室管膜瘤多次手术会导致并发症增加？JNS研究数据给出惊人答案

　　在儿童原发性脑肿瘤谱系中，后颅窝室管膜瘤对应的发病率与死亡率均处于较高水平。手术切除仍是室管膜瘤的核心治疗手段，实现全切除可带来最优的长期总生存获益。但受限于解剖约束——肿瘤与颅神经、重要血管结构关系紧密，临床医生常面临两难抉择：是追求最大化切除范围，还是保留部分肿瘤以降低术后并发症潜在风险？现有研究已明确，手术、化疗、放疗相关并发症是颅内肿瘤患儿长期功能结局与生活质量的核心影响因素。INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、国际小儿神经外科专家James T. Rutka（鲁特卡）教授指出，鉴于切除范围在原发性、复发性儿童室管膜瘤治疗中明确的预后优势，系统梳理术后并发症发生率既具备必要性，也存在数据缺口。详实的术后并发症记录可为临床医生提供决策依据，同时助力室管膜瘤患儿的围手术期管理。基于此，Rutka教授团队开展了儿童室管膜瘤术后并发症专项研究，对比初次手术与复发后再手术患儿的并发症差异，同时分析并发症是否会导致住院时间延长甚至死亡风险升高。研究结果超出常规认知：幕下复发性室管膜瘤术后并发症发生率竟低于原发性室管膜瘤术后；其余部位室管膜瘤初次手术与复发再手术的并发症发生率无显著差异。几类主要并发症均会延长住院时间，但未观察到与死亡的相关性。诊断年龄、分子分型、切除范围均与原发性室管膜瘤术后并发症无关联。

01 Rutka教授团队开展20年单中心回顾性研究

　　教授团队纳入2000年1月1日至2019年12月31日期间确诊原发性后颅窝室管膜瘤、年龄＜18岁的病例，同时纳入外院完成原发性切除术后转诊至Rutka教授所在医院的病例。研究收集人口学特征、手术干预、结局相关数据，重点聚焦术后并发症及并发症相关后续干预措施，收集的并发症细节涵盖特定颅神经病变、步态共济失调、脑脊液分流需求、感染、再手术原因、胃造口及气管切开情况。

　　鉴于并发症异质性较高，研究团队制定了二分法并发症严重程度分级标准，划分次要、主要并发症标签。值得关注的是，研究结合最新证据将后颅窝综合征按语言输出减少模式分为两个预后亚组：PFS-1（完全缄默症）、PFS-2（言语减少）。

　　次要并发症定义：首次随访时即改善的步态不稳、1年内缓解的暂时性颅神经病变、保守处理的术后假性脑膜膨出、仅用抗生素处理的感染（含脑膜炎）、PFS-2。

　　主要并发症定义：需再次手术的术后血肿/感染、PFS-1、持续超过1年的颅神经病变、胃造口管置入、气管切开、因畸形需行颈椎内固定融合术、需手术干预的持续性颅神经病变。

　　考虑到后颅窝肿瘤术后脑积水需分流的发生率较高，该类情况不计入并发症。分子分型通过免疫组织化学或全基因组甲基化谱完成。研究同时评估原发性室管膜瘤术后次要、主要并发症与住院时间、死亡率的关联：Rutka教授所在医院中，住院时间仅衡量急性医疗住院时长，不含转至康复科室的持续住院需求。纳入协变量包括手术年龄、性别、分子肿瘤状态（PF-A/PF-B）、手术切除范围（全切除/非全切除）。最终共纳入69例符合组织学标准的原发性后颅窝室管膜瘤患者。

02 原发性室管膜瘤切除术后并发症分布

　　表1按原发性术后是否出现主要/次要并发症分层呈现队列基线人口学与临床特征：共纳入25例女性、35例男性患者，手术时平均年龄5.3岁（范围5个月-17岁），平均机构随访时长7.3年，数据收集时41例（68%）患者存活。57例患者通过术后MRI评估切除范围：33/57例（58%）实现全切除，剩余24例（42%）为非全切除。56例有可用分子分型数据的病例中，49例为PF-A室管膜瘤（88%），7例为PF-B室管膜瘤（13%）。

　　接受原发性室管膜瘤切除的队列中，22例出现主要并发症，其余无并发症或仅出现次要并发症。后颅窝室管膜瘤初次术后，存在主要并发症与无主要并发症的患者在年龄、性别、全切除占比、分子状态、随访存活占比上均无显著差异。存在主要并发症患者的中位住院时间为19天，无主要并发症患者为14.5天。治疗首个十年与第二个十年的患者，主要并发症发生比例无差异。

表2总结后颅窝室管膜瘤原发性手术并发症全貌：

　　原发性术后，25例（42%）患者出院时存在步态共济失调，36例（60%）出现颅神经病变。6例（10%）确诊后颅窝综合征：4例符合PFS-1（完全缄默症），2例符合PFS-2（言语减少）。36例颅神经病变患者中，20例（56%）术后1年内恢复；16例（44%）未恢复，其中4例（11%）需矫正性再干预，包括跨面神经移植（n=2）、睑缝合术（n=2，针对三叉神经麻醉后暴露性角膜炎）。

　　4例（6.7%）出现培养阳性细菌性脑膜炎，病原体分别为微球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌。另有4例（6.7%）为培养阴性脑膜炎或疑似化学性脑膜炎（定义为脑膜刺激征+脑脊液培养阴性），所有此类病例经类固醇治疗后均改善。

　　9例（15%）需置入胃造口管，其中7例留置超过12个月；胃造口管需求与切除范围、分子亚组、诊断年龄均无关联。1例（1.7%）接受超过1年的气管切开。队列罕见并发症包括：1例需抗凝的脑静脉窦血栓形成、1例需清除的术后血肿、1例需清创的伤口感染。1例因术后进行性颈椎后凸畸形需行颈椎内固定融合术。原发性切除术后30天无死亡事件。

　　14例（23%）因术后脑积水（表现为脑室扩大、脑积水症状、持续脑脊液漏或无法脱离脑室外引流）需放置分流管，排除1例术前已置管用于跨国转运的病例。3例术后细菌性脑膜炎后需置分流管；2例索引切除在外院完成，术后脑积水需置分流管。1例术后脑积水经内镜下第三脑室造瘘术成功处理，另有2例后续需置分流管。需脑室腹腔分流的队列中，诊断年龄无显著差异。5例初始置管后需翻修，平均间隔为原发性室管膜瘤切除术后12.8个月（范围1.2-35个月）。

03 复发性室管膜瘤切除术后并发症分布

　　表3总结复发性室管膜瘤切除并发症全貌：24例患者共完成48次复发手术，单例患者复发手术最多达7次（n=1）。复发手术总并发症包括21例步态共济失调、10例新发颅神经病变，其中5例颅神经病变1年内恢复。2例需后续再手术：面神经移植、睑缝合术联合角膜血管消融。多数颅神经病变出现在首次复发切除术后（n=9）。复发性室管膜瘤术后无后颅窝综合征病例。

　　3例首次复发术后需置胃管，其中1例留置超过1年；2例既往术后已带胃造口管。1例末次复发术后数月、进入姑息治疗前需气管切开。1例因术后症状性脑室扩大需置分流管。2例播散性复发患者接受姑息性脑室腹腔分流管置入；1例原发性术后已带分流管的患者，复发术后接受分流管翻修。

　　复发性室管膜瘤切除队列中，34次切除仅出现次要并发症，7次出现主要并发症；复发性术后无30天死亡事件。无需要再手术的术后血肿、静脉窦血栓形成、术后脊柱畸形、需再手术的假性脑膜膨出。3例术后出现培养阳性细菌性脑膜炎：微球菌（2例）、金黄色葡萄球菌（1例）。2例因感染需再手术，1例仅用抗生素保守处理。原发性室管膜瘤切除术后细菌性脑膜炎发生率6.7%，复发性室管膜瘤切除术后为6.1%。幕上或脊髓间隙的复发手术患者中无主要并发症。

　　与远处解剖复发部位（脊柱、幕上）相比，幕下复发对应复发性室管膜瘤术后主要并发症比例升高。将幕下复发亚组与原发性切除病例（解剖部位相近）对比，总体并发症发生率无显著差异。

04 并发症与住院时间、死亡率的关联

　　单变量逻辑回归显示，原发性室管膜瘤术后主要/次要并发症与死亡率均无关联（表4）。原发性术后出现主要并发症，对应住院时间平均延长23天；原发性术后次要并发症与住院时间无关。术后次要、主要并发症均与死亡率无相关性。住院时间与主要并发症发生显著相关：校正后主要并发症对应住院时间平均增加22天，次要并发症与住院时间无关联。

05 讨论

　　本研究系统梳理了接受原发性与复发性后颅窝室管膜瘤切除术的儿童术后并发症谱系。在原发性与复发性儿童室管膜瘤的诊疗过程中，临床与手术团队需应对多项精细决策，包括处理神经轴上多点复发病灶、为暴露向尾侧延伸的肿瘤而频繁显露颅颈交界区骨质、脑脊液漏、治疗后脑积水及颅神经病变等。针对室管膜瘤并发症开展专项梳理，对指导临床实践与患方术前沟通均有价值。
　　结果证实，主要并发症与住院时间延长相关，但与死亡率无关联；原发性与复发性切除术后均未出现30天死亡事件。诊断年龄、分子状态及切除范围，与原发性室管膜瘤术后主要并发症无关。复发性幕下室管膜瘤切除术的发病率，与原发性后颅窝室管膜瘤切除术后的发病率相比无显著差异；但在复发性室管膜瘤切除术中，幕下复发组的术后主要发病率风险高于幕上或脊髓复发组。
　　原发性室管膜瘤队列中小脑性缄默症发生率为10%，而复发性室管膜瘤病例中未出现小脑性缄默症；其中完全缄默症（PFS-1）患者比例为言语减少（PFS-2）的2倍。儿童后颅窝肿瘤切除术后，小脑性缄默症与后颅窝综合征的整体发生率区间为10%–39%，中线肿瘤与髓母细胞瘤病理类型的发生率偏高。需脑脊液分流的术后脑积水，是后颅窝室管膜瘤的一项重要手术考量：原发性切除队列中需脑室腹腔分流管的症状性脑积水患者占比23%，复发性室管膜瘤队列中仅2%——提示儿童室管膜瘤的复发手术本身并不额外抬高术后脑积水风险。
　　术后气管切开与胃造口率的定量数据亦有参考意义，这两类干预的必要性会与患儿及其照护者的长期生活质量受损挂钩。总体并发症严重程度与全切除无关——这一结果可能反映术中对“继续切除”与“遗留残余”之间的决策权衡；但同时也提供了重要观察性证据：复发性与多次复发性疾病的手术发病率，未必高于原发性切除术。
　　在发生术后颅神经病变的原发与复发室管膜瘤患儿中，原发性切除术后56%、首次复发切除术后50%的缺损在1年内恢复——相似恢复率可能提示，首次切除时遇到的解剖学考量在复发灶手术中再次出现。儿童幕下室管膜瘤中颅神经缺损的恢复，已在其他队列的60个月随访中得到印证；颅神经麻痹多属暂时性，部分永久性缺损可通过矫正手术减轻。因此虽应尊重颅神经完整性，但为实现全切除而做充分的颅神经操作不仅合理，且常为必需。
复发性室管膜瘤术后未观察到感染率升高，这或许也反映术中操作时长的差异未被记录。多次复发性病变可通过多次重复手术安全处理，在把生存放在优先位的同时，不牺牲患儿的预后质量——本队列中复发性室管膜瘤切除术整体耐受良好，1例患儿接受多达7次切除、3例接受6次切除；其他团队亦发表过儿童复发性室管膜瘤手术多达12次且功能结局尚可的病例。
　　PF-A与PF-B亚组间并发症无差异，但PF-A组有发病率偏高的趋势。两类室管膜瘤发生于不同人口学亚组、预后各异，PF-A病例的复发与局部侵袭倾向更高；亚组间进一步的发病率差异，或与PF-A病灶位置更靠外侧、且发生于血容量更小的更低龄患儿有关。辅助治疗对PF-A室管膜瘤的生存获益有限，这也进一步强调了——即便存在解剖学考量与局部侵袭，前期全切除仍具重要性。

06 结论

　　并发症发生情况在原发性切除术与复发性切除术之间无关联；主要并发症会延长原发性室管膜瘤切除术后的住院时间，但不抬高死亡率。结果表明：外科医生应将复发性室管膜瘤切除术纳入考量，无论复发次数多少，均不应因"多次手术"而直接放弃手术机会。