松果体肿瘤手术入路有哪些？14岁松果体区海绵状血管瘤术后重拾笑容

　　松果体区是人体中较复杂的解剖区域之一。即使对于有经验的神经外科医生来说，切除松果体区肿瘤也是具有挑战性的。与许多松果体区恶性肿瘤不同，松果体区脑膜瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，完全切除是较佳治疗策略。因此，尽管外科手术具有挑战性，根治性切除仍然是主要的治疗目标。

　　枕部经小脑幕和小脑上幕下入路是进入松果体区较常见的入路。小脑上幕下入路提供了到达松果体区的后中线入路。这种方法的主要优点是它利用了小脑上表面和小脑幕之间的自然通道，而没有脑回缩。此外，松果体区位于主要深静脉的下方，这降低了对关键神经血管结构。然而，这种方法需要牺牲中线桥接静脉，导致静脉梗死和小脑水肿。此外，小脑上幕下入路对幕上结构的可视性较差，并且难以到达三脑室后底的病变。

　　相反，枕部经小脑幕入路(OTA)提供了较广泛的幕上和幕下的暴露。它提供了深静脉结构和中脑同侧背侧延伸的直接可视化。在这项研究中，全部12名患者都使用了OTA，因为我们发现这种方法对松果体区的脑膜瘤有特别的优势。首先，由于大多数松果体区脑膜瘤的血液供应来自天幕和大脑镰，OTA允许沿天幕和大脑镰的供血动脉的早期断流。二，松果体区的脑膜瘤生长缓慢，从出现症状到确诊需要很长时间。因此，在检测时，肿瘤通常相对较大，并且大多生长在幕上和幕下间隔中，具有侧向延伸。本研究中报道的肿瘤平均直径为3.8厘米，较大肿瘤直径为5.7厘米。与小脑上幕下入路中幕上结构的有限显示相比，OTA允许广泛暴露幕上和幕下空间，并提供脑干连接的良好视野。

　　松果体区被重要的神经血管结构所包围，如深静脉系统、三脑室和中脑。尽管术前多模式神经影像、术中导航和显微外科技术有所进步，但松果体区脑膜瘤的手术仍然是一个较大的挑战。本研究中使用OTA的显微镜和内窥镜联合手术为松果体区脑膜瘤提供了一种有吸引力的治疗选择。这种方法几乎没有盲点。在我们的研究中，全部12例患者均达到GTR，随访期间没有复发。内窥镜和显微镜的这种符合人体工程学的集成也降低了对关键神经血管结构造成损伤的风险。术中未观察到静脉损伤，术后无脑干损伤迹象。

　　这个14岁的女孩从3岁开始就经常出现不明原因的失神发作。手术前两个月，患者突然出现持续癫痫状态，需要紧急治疗，并开始进一步诊断。磁共振成像(MRI)显示出出血性顶盖病变梗塞性脑积水。立即进行内镜下三脑室造瘘术后，患者未出现其他并发症，也没有额外的癫痫发作发生。术前T2w轴位(a)和矢状位(b)MRI显示出出血性占位性顶盖病变。

　　

　　术前MRI

　　经幕下小脑上入路入路手术暴露，发现病变为典型的海绵状血管瘤，且伴有新鲜的病灶内出血(c)。

　　

　　术后MRI显示该血管畸形被完全切除(d和e)。

　　

　　术后，患者术后神经系统完好，微笑如初，回归学业。