听神经瘤的治疗决策与功能保留技术

　　病痛本身可能并非最严重的负担，但术后并发症带来的困扰值得关注。

　　对于听神经瘤患者而言，术后面瘫、听力丧失等并发症，是主要的担忧来源。这些困扰是否真是肿瘤切除的必然结果？听神经瘤术后出现面瘫、耳聋的情况，真的无法避免吗？

01听神经瘤治疗策略

　　听神经瘤患者如何进行治疗决策？通常，听神经瘤的治疗策略需综合评估肿瘤大小、生长模式、患者年龄、临床症状、基础疾病状况等因素，可选择以下三种治疗方式：保守观察、放射治疗、手术切除。

　　具体决策和干预时机需根据患者病情及医疗团队技术水平而定。若以肿瘤大小作为主要参考，治疗方式选择原则如下：

　　无症状：建议定期随访观察，若肿瘤增大或出现症状再考虑手术；

　　小肿瘤（<3cm）：若存在症状，通常建议首选手术治疗；若肿瘤位于内听道等复杂位置或患者无手术条件，可考虑放射治疗；

　　大肿瘤（≥3cm）：无论是否存在症状，均应首选手术治疗；若患者无手术条件，再考虑放射治疗。

02能否实现面神经功能保留、肿瘤全切及听力保留？

　　以往听神经瘤手术的目标，主要聚焦于安全移除肿瘤以保障患者生命，即使可能牺牲听力及面神经功能。这种方式虽能延长生存期，但患者术后生活质量常受到显著影响。

　　然而，近年来患者对术后生活质量的要求日益提高，期望在切除肿瘤的同时，能最大程度地保留听力及面神经功能。

　　随着技术进步及相关手术设备的快速发展，手术理念也发生了转变------将神经功能保护与肿瘤控制置于同等重要的地位。

1先进的手术理念与技术

　　【自然间隙微创手术】 使用无热效应、钝性器械，如显微镊、神经剥离弯钩等，钝性分离肿瘤包膜与瘤外正常组织及神经结构。应用显微CUSA（超声吸引器）进行无牵拉的瘤内减压与切除，再逐步剥离包膜。尽量利用脑组织的自然间隙通道，将肿瘤从神经血管丛中分离、剥除、切除。并有效利用“冲洗（Irrigation）”等操作，减少手术器械反复操作、热损伤及物理损伤的风险。力求达到“无出血、无神经触碰、无肿瘤电凝、无血管神经电凝”的目标。

　　【显微CUSA刀手术理念】 应用显微CUSA刀（超声吸引器）进行无损伤、无牵拉式听神经瘤切除。这要求术者具备良好的器械控制能力，避免误伤神经血管。旨在高度保留面神经及耳蜗神经功能，争取术后面神经功能正常、听力得以保留的手术结果。

　　【内听道磨除术及修补术】 术中充分磨开内听道骨质，暴露面神经与肿瘤的解剖关系，是实现肿瘤全切和保护面神经功能的基础。磨除范围以能彻底切除内听道内肿瘤为度，避免过度磨除导致神经、颈静脉球等结构损伤，增加手术风险。

　　【膜内肿瘤切除术】 鉴于听神经瘤位于蛛网膜内，面神经及前庭蜗神经位于肿瘤与蛛网膜之间，因此，为保留面神经和前庭蜗神经功能，需进行膜内肿瘤切除。采用锐性剪切方式去除面神经及前庭蜗神经表面的肿瘤组织。这对于保护脑干表面的引流血管、供血血管及其功能至关重要。

2术中神经电生理监测的重要性

　　听神经瘤手术过程中应全程进行面神经电生理监测，其意义在于：

(1) 对面神经进行早期定位和精确识别。

(2) 在肿瘤分离过程中对面神经损伤风险进行实时预警。

(3) 在肿瘤切除术后对面神经功能进行评估，并对术后面瘫可能性进行预判。

　　以下监测结果通常预示术后面神经功能良好：

(1) 使用 <0.05～1ｍＡ 或 0.1Ｖ 的刺激强度在面神经近端可诱发出肌电图（EMG）反应。

(2) 刺激面神经近端诱发的EMG波幅 >1000μＶ。

(3) 使用相同强度刺激面神经近端诱发的EMG波幅，术后较术前下降幅度 <50％。

(4) 肿瘤切除术后，分别刺激面神经近端和远端诱发的EMG波幅比值 >2/3。

手术是治疗听神经瘤的关键手段

　　实现完美的“零并发症肿瘤全切手术”具有挑战性，需要患者具备清晰的治疗目标。因此，在决定接受听神经瘤手术前，期望达到肿瘤全切、面神经及听力保留的患者，在寻求诊疗时可参考当前国际国内治疗规范，选择经验丰富的术者进行手术至关重要。这有助于尽可能避免术后面瘫或肿瘤残留复发，保障术后生活质量。
 

参考文献：

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